Опухоль ректосигмоидного отдела толстой кишки

Рак ректосигмоидного отдела прямой кишки. Факторы риска, диагностика, симптомы и лечение рака ректосигмоидного соединения

Ректосигмоидное соединение – участок прямой кишки, находящийся на 15 см выше анального отверстия.

Оглавление:

Прямая кишка простирается от аноректального перехода до сигмовидной кишки. Опухоль, располагающаяся более чем на 15 см выше анального отверстия, уже называется опухолью сигмовидной кишки. При диагностике при помощи МРТ анальное отверстие не отображается, поэтому место локализации опухоли определяется при помощи измерения расстояния от аноректального перехода до непосредственно новообразования.

Иногда злокачественные новообразования ректосигмоидного соединения ошибочно называют раком прямой кишки, однако это общее название, скорее необходимое для удобства обозначения и понимания больными диагноза. Рак прямой кишки имеет свойство быстро развиваться и относится к одним из наиболее быстро прогрессирующих видов рака. Он образует метастазы и сопровождается самыми болезненными для больного симптомами.

Как выглядит опухоль ректосигмоидного соединения. Факторы риска образования опухоли

Рисунок 1. Опухоль ректосигмоидного соединения

Факторы риска, увеличивающие вероятность образования опухоли:

  • семейная история раковых опухолей (два и более близких родственника болели раком);
  • отсутствие в пище клетчатки, сырой растительной пищи, слабая перистальтика;
  • пристрастие к мясной пище, блюдам, содержащим мясо (особенно свинину);
  • отсутствие физических нагрузок, гиподинамия;
  • ожирение, избыточный вес;
  • диабет с инсулинозависимостью;
  • работа на вредных производствах;
  • низкокалорийные диеты в течение многих лет (дефицит питательных веществ);
  • курение, алкоголь в больших количествах. У алкоголиков шанс заболеть раком прямой кишки и её участков выше в несколько раз, чем у людей, которые умеренно потребляют алкоголь;
  • воспалительные заболевания желудка, кишечника, хронический дисбактериоз;
  • ВИЧ-статус положительный, СПИД;
  • беспорядочные половые контакты, как следствие, наличие инфекций, передающихся половым путем;
  • беспорядочная гомосексуальная половая жизнь (увеличивает шансы на инфицирование ВПЧ, как следствие, возрастает и риск образования различных опухолей).

Примерно 95% от общего количества регистрируемых в мире злокачественных опухолей ректосигмоидного соединения составляет аденокарцинома различной степени дифференцировки. Другие формы опухолей (слизистая аденокарцинома, перстневидно-клеточный рак, мелкоклеточный рак, плоскоклеточный рак, аденоплоскоклеточный рак, медуллярный рак, недифференцированный рак) встречаются намного реже.

Диагностика опухоли ректосигмоидного соединения

Для диагностики опухоли ректосигмоидного соединения применяют такие виды анализов и инструментальных исследований:

  • определение группы крови, резус-фактора;
  • серореакция на сифилис;
  • общий анализ крови и мочи, биохимический анализ (мочевина, кератин, белок);
  • опухолевые маркеры, коагулограмма;
  • МРТ, КТ, ПЭТ;
  • пальцевое исследование прямой кишки;
  • виртуальная колонография, ирригоскопия, ректороманоскопия (с последующей биопсией);
  • рентген грудной клетки;
  • УЗИ органов малого таза, кишечника, желудка и забрюшинного пространства;
  • консультация уролога, гинеколога, хирурга;
  • гастродуоденоскопия.

Лечение определяется степенью развития опухоли, её точным расположением, а также степенью поражения стенок кишечника (повреждены ли они, находится ли опухоль внутри ректосигмоидного соединения или уже поразила другие ткани). Если повреждены лимфоузлы, хирург удаляет и их в том числе, поскольку без этого опухоль может быстро появиться снова и развиваться еще стремительнее. Самый популярный метод лечения данного вида рака – резекция ректосигмоидного соединения. Под ней подразумевается частичное или полное (с последующим протезированием) удаление этого участка кишечника.

Симптомы ректосигмоидного рака

  • болевые ощущения в кишечнике;
  • наличие крови в кале;
  • вздутие живота с выделением газов с резким гнилостным запахом;
  • отказ от пищи, исчезновение аппетита;
  • вялость, апатия, депрессия, нежелание жить (эти симптомы могут наблюдаться у больного еще до того, как ему станет известен его диагноз);
  • ухудшение цвета лица и кожи по всему телу;
  • рвота, тошнота, отторжение желудком любой пищи сразу после употребления;
  • отсутствие интереса к еде или неприятие различных, ранее любимых, запахов;
  • резкое похудение, потеря более 10 кг веса меньше чем за 3 месяца;
  • зловоние изо рта, отрыжка воздухом до и после еды;
  • липкость кожи, холодный пот;
  • помутнение зрачков, желтизна лица.

К сожалению, на начальных стадиях развития опухоли симптомы могут быть незаметными или отсутствовать полностью. Поэтому без точной предварительной диагностики, без скрининга, больному тяжело заметить их самостоятельно. Чем раньше будет обнаружена любая из опухолей прямого кишечника или ректосигмоидного соединения, тем выше шансы больного на выживание и тем лучше прогноз. В зависимости от состояния здоровья больного, его возраста, пола и расы, склонность к раку прямой кишки и его разновидностям может быть большей или меньшей.

Лечение злокачественных опухолей кишечника и профилактика

Основным методом лечения рака ректосигмоидного соединения является хирургическая резекция. Она может быть полной или частичной. Кроме пораженного раковыми клетками участка опухоли, удаляются также региональные лимфатические узлы. Образцы тканей не менее чем 12 близлежащих лимфатических узлов должны пройти гистологическое исследование на наличие раковых клеток.

Резекция по Гартману применяется, когда опухоль дает осложнения (например, кишечную непроходимость или опухолевую перфорацию). Если опухоль поражает ближайшие ткани и органы, проводят комбинированную операцию с частичным удалением пораженных органов и полным удалением пораженных тканей. Если имеются отдаленные метастазы, например, в яичниках, печени или легких, производится поэтапное или одномоментное удаление.

Если в дистальном и проксимальном участке отсечения области кишечника не наблюдается роста злокачественных клеток, операцию можно считать успешной.

Однако ситуация осложняется, если опухоли ректосигмоидного соединения неоперабельны. Если операция невозможна, проводится полное удаление большого участка кишечника с формированием колостомы (специальной трубки для отвода отходов пищеварения). Если больной страдает кишечной непроходимостью, врач формирует петлевую трансверзостому, а не сигмостому (соединение между внутренним органом и наружной средой). Так будет легче сформировать в будущем сигморектальный анастомоз (искусственное соединение сосудов или полостных органов).

Еще один способ лечения – лучевая терапия. Она бывает предоперационной и послеоперационной. Последняя может понадобиться, когда рак распространился на стенки живота, таз и пространство за брюшиной. Обычно облучают остаточную опухоль или тот участок, где врастает опухоль. Примерное время проведения послеоперационной лучевой терапии – через две недели после операции.

Химиотерапия применяется в комбинации с другими видами лечения. Препараты для химиотерапии: флуороурацил, капецитабин, оксалиплатин, кальция фолинат, тегафур, и другие. Курс лечения составляет около 3 месяцев.

  • рациональное питание;
  • употребление продуктов, содержащих омега-3 кислоты, клетчатку, растительные волокна;
  • активность, занятия спортом;
  • удерживание нормы веса, профилактика ожирения;
  • употребление необходимого количества воды, отказ от спиртного, сигарет, всех видов психостимуляторов и наркотических веществ;
  • профилактика ЗППП;
  • употребление рыбы вместо мяса, отказ от свинины (по мнению врачей, свиное мясо наиболее способствует росту раковых опухолей).

1)Recurrence and survival after total mesorectal excision for rectal cancer.

Heald RJ, Ryall RD. Lancet 1986; 1:.

2)The mesorectum in rectal cancer surgery:

the clue to pelvic recurrence? by R. J. Heald, E. M. Husband, R. D. H. Ryall

British Journal of Surgery Volume 69, Issue 10, pages, October 1982

3)Surgical management of locally recurrent rectal cancer.

by Sagar PM, Pemberton JH

Br J Surg 83:, 1996

6)McGraw-Hill Concise Dictionary of Modern Medicine

  • Злокачественные новообразования прямой кишки. Рак прямой кишки — основные симптомы и признаки рака прямой кишки, факторы риска заболевания. Основные методы лечения рака прямой кишки, прогноз выживаемости. Профилактика злокачественных образований кишечника
  • Злокачественное новообразование ануса. Рак ануса, анального канала — строение промежности человека. Как возникает рак анального отверстия, его наиболее распространенные причины. Основные симптомы рака ануса. Диагностика, лечение рака ануса, профилактика
  • Рак кишечника — симптомы, причины. Лечение раковой опухоли кишечника — строение толстого кишечника. Механизм образования раковой опухоли кишечника, факторы риска. Диагностика, симптомы рака кишечника, стадии рака толстой кишки. Лечение рака кишечника, профилактика
  • Инструкция для больных с колостомой — что такое стома? В каких случаях формируют колостому. Что такое калоприемник. Оптимальный набор стомированного больного. Пользование калоприемником: как наклеивать, когда менять, возможные проблемы, причины негерметичности калоприемников. Основные принципы рационального питания стомированных людей
  • Низведение колостомы — как проводится операция? Способы наложения кишечного анастомоза. Длительность госпитализации, послеоперационный режим. Преимущества и недостатки лапароскопического варианта удаления колостомы
  • Опухоли толстой кишки (колоректальный рак)

У нас также читают:

    — Диатез — понятие, которого нет на западе. Что это такое, какие диатезы бывают, почему может появиться у вашего ребенка, что делать

— Разделение труда в первобытном обществе между мужчиной и женщиной — Мужские и женские виды труда в первобытных общинах. Особенности питания древнего человека в условиях выживания человечества. Людоедство

— Подагра — врач о данном заболевании просто и доступно

Copyright © MedicInform.Net — медицина, психология,17

Специализированные установки БОВ для очистки воды от поставщика.

Источник: http://www.medicinform.net/rak/rakorg90.htm

Опухоль ректосигмоидного отдела толстой кишки

У моей мамы обнаружили рак кишечника. Помоги, пожалуйста, разобраться с ситуацией.

Маме 68 лет. Перенесла 2 инфаркта (в 1999, 2000 годах), в 2000 году удалили желчный пузырь, имелся панкреатит, холестаз печени. Три последних года принимала урсосан, показатели АЛТ и АСТ пришли в норму. На протяжении долгих лет страдала от запоров и геморроя. Сахар немного был повышен — 7-8, принимала сиофор и другие препараты от сахарного диабета. Года два назад начались высыпания на коже, большие красные пятна в районе бедер, иногда на лице. Принимала антигистаминные препараты. Консультировалась у аллерголога, поставили диагноз- крапивница неясного генеза.

В конце февраля 2016 года моя мама сдала анализ кала на скрытую кровь, он оказался положительным.

— 02.03.2016 года сделали колоноскопию, заключение следующее: на расстоянии 22,0 см от анального кольца просвет резко сужен за счет плюс-ткани, охватывающей половину просвета в указанном отделе (латеральная стенка), ткань рыхлой легкоранимой консистенции, инфильтрована, протяженность процесса 4,0-5,0 см.

— 04.03.2016 года получено заключение гистологии: умеренно-дифференцированная аденокарцинома с изъявлением;

— 10.03.2016 года сделали ПЭТ КТ, заключение следующее:ПЭТ-КТ картина гиперфиксации РФП в проекции ректосигмоидного отдела толстой кишки, что характерно для с-r кишечника. Локальные метаболически активные изменения в восходящем и нисходящем отделах толстого кишечника требуют дообследования. Диффузное повышенное накопление РФП в тонком кишечнике, вероятнее всего воспалительного генеза, необходимо дообследовать;

— 01.04.2016 года провели операцию по удалению опухоли (резекция с наложением анастомоза). Не могу подробнее написать, на руках нет описания операции. Два дня провела в реанимации, на третий день перевели в палату. Рекомендовали двигаться. После введения какого-то препарата началась гипогликемия, т.е. резко упал уровень сахара, началась тахикардия, пульс поднялся до 180 при рабочем пульсе 60. Снова перевели в реанимацию. Врачи толком не объяснили из-за чего это произошло. Я подозреваю, что для подстраховки ввели инсулин. Они объяснили, что непонятная аллергическая реакция. После этого приступа отмени антибиотики. Т.е. фактически после операции антибиотики вводили 3 дня.

— через неделю после операции, т.е. 08.04.2016 года поднялась температура до 38 градусов. Держалась неделю (повышалась к вечеру). На вопросы о причинах повышения температуры врачи разводили руками: реакция на дренажную трубку, реакция на запор, проверили легкие, сделали УЗИ и собирались выписать.

После вмешательства главного врача сделали КТ, обнаружили абсцесс, как объяснили скопление гноя под маткой

— 15.04.2016 года под местной анестезией сделали разрез в животе и откачали гной, поставили трубку с мешком. 3 дня вводили антибиотики. Трубка простояла 4 дня, после чего ее убрали и теперь только делают перевязки. Имеется большая рана в животе, которая по прогнозам врачей может зарастать 2 месяца.

Вот патологогистологическое заключение: №1 — умереннодифференцированная аденокарцинома толстой кишки, прорастающая все слои стенки. В 2-х лимфоузлах -метостазы рака не определяются. Проксимальный и дистальный края резекции — без элементов опухолевого роста.

Согласно протоколу мультидисциплинарной группы от 18.04.2016 года выставлен диагноз рак ректосигмоидного отдела толстой кишкиТ4аNxM0, StIIB, осложненый опухолевым стенозом в стадии субкомпенсации. Состояние после операции 2 кл,гр. Сопутствующий — артериальная гипертензия III, риск IV, ИБС, ПИКС, сахарный диабет 2 типа. субкомпенсации. Дисциркулярная энцефалопатия 2 ст. смешанного генеза (сосудистая, диабетическая), ЖКБ, холедохолитиаз. Состояние после ЭРПХГ, ЭПСТ, МЭК (1.04.2016 года)

— может ли скопление гноя быть связано с тем, что врачи рано отменили антибиотики?

— если рана затянется, возможно ли повторное накопление гноя и как быть в такой ситуации?

— из-за того, что нужно время на заживление раны, откладывается химиотерапия, насколько это опасно? И как скоро необходимо ее проводить после операции?

— почему в диагнозе указано Nx? ведь по результатам гистологии в 2-х лимфоузлах нет раковых клеток. Сколько должно быть лимфоузлов? Их не все вырезали при операции? Правильно ли выставлен диагноз? Ведь от этого зависит схема лечения химиотерапией.

— по заключению ПЭТ КТ имелись локальные метаболически активные изменения в восходящем и нисходящем отделах толстого кишечника. Но при операции на это не обратили внимание, сказали, что это не существенно. Возможно ли, что пропустили опухоль?

Извините за сумбур. Но я далека от медицины, волнуюсь за маму и боюсь очередных врачебных ошибок.

Но вообще надо еще один вариант попробовать — необходимо провести исследование опухоли на MSI — микросателлитную нестабильность. Если она есть, то при вашей стадии можно смело от химиотерапии отказываться.

Хирург, онколог, трансфузиолог

Labor omnia vincit improbus

Хирург, онколог, трансфузиолог

Labor omnia vincit improbus

Вы согласны с таким лечением?

Мое предложение относительно исследования на MSI — микросателлитную нестабильность химиотерапевт не поддержал.

Его "поддержка" не нужна, требуется просто следовать клиническим рекомендациям.

Указание на необходимость исследования MSI есть и в наших клинических рекомендациях, а не только в американских, европейских и т.д.

В чем суть вопроса?

Как и писал вам ранее, даже просто сам факт назначения адъювантной химиотерапии требует осмысления. Т.е. взвешивания всех доводов "за" и "против", а их немало. При вашей стадии адъювантная химиотерапия проводится обычно в облегченном режиме, где ведущая роль принадлежит фторпиримидинам. Собственно, как раз описанное вами назначение капецитабина в монорежиме вполне этому и соответствует. Но если уж лечащий врач принял все-таки решение о проведении ХТ, то исследование MSI становится не просто желательным, а обязательным. Если ранее MSI интересовала нас только как фактор прогноза (благоприятный), то теперь как фактор противопоказания к назначению фторпиримидинов. Это доказанный факт (причем уровень доказательности самый высокий — А), что при наличии микросателлитной нестабильности в опухоли химиотерапия рака ободочной кишки фторпиримидинами неэффективна.

А вам как раз и назначается капецитабин, который является представителем этой группы.

Часто ли бывает (MSI)? Не менее 15%. То есть получается, что сейчас назначена химиотерапия, которая с весьма немаленькой вероятностью может оказаться на самом деле и вовсе непоказанной, ненужной. Нужно ли такое испытание человеку в 68 лет? Не думаю.

Подробно я излагал эту ситуацию вот в этом топике/сообщении, но основные моменты озвучил/повторил и сейчас применительно уже к вашему случаю.

Остается последний вопрос — что делать? Я бы лично пошел к заведующему отделением или начмеду с категорическим возражением по поводу предлагаемого лечения без дополнительного исследования. Для аргументации позиции ссылаться следует на отечественные клинические рекомендации.

Вполне ведь возможно, что в опухоли вашей мамы MSI не окажется, и тогда она (мама) пройдет адъювантную терапию.

Хирург, онколог, трансфузиолог

Labor omnia vincit improbus

Если же анализ сделан и MSI отсутствует, то согласен.

Схема применения капецитабина в монорежиме входит в перечень рекомендуемых схем для минимального объема адъювантной химиотерапии при раке ободочной кишки.

Хирург, онколог, трансфузиолог

Labor omnia vincit improbus

Маму выписали из онкодиспансера 03.05.2016 года. Вторичные швы, наложенные после дренирования абсцесса, ещё не зажили. Ориентировочно швы снимут дней через 10. Капецитабин принимать не начали, чтобы не замедлить процесс заживления раны. По Вашему совету направили на материал для исследования опухоли на предмет наличия MSI и заодно мутаций KRAS, NRAS и BRAF. В результате повторного исследования установлено, что опухоль проросла в жировую клетчатку. Сегодня делали УЗИ брюшной полости и мягких тканей. Врач сказала, что увеличен лимфоузел, больше ничего не пояснила. Подскажите пожалуйста, с чем это может быть связано?

И ещё, насколько велики риски с затягиванием ХТ (операция была 01.04.2016 года)?? Предположительно приступим к ХТ через 8 недель после операции.

Какое наиболее эффективное лечение ХТ в нашем случае (T4aNxM0) c учетом возможных результатов исследования на MSI, KRAS, NRAS и BRAF??

А вы ссылку посмотрели, что я там давал?

Хирург, онколог, трансфузиолог

Labor omnia vincit improbus

Не хочется просто так облучать пожилого человека, тем более имеются побочные эффекты. Что Вы думаете, что нам целесообразнее сделать? Получать лучевую терапию или принимать химиопрепарат? Или отказаться от всего и наблюдаться (КТ, МРТ, ПЭТ)?. Спасибо.

Источник: http://www.onconet.ru/showthread.php?p=6413

Опухоль ректосигмоидного отдела толстой кишки

К злокачественным опухолям толстой кишки относятся эпителиальные — рак (карцинома) и неэпителиальные — саркома (лейомиосаркомы, гемангиосаркомы, липосаркомы, фибросаркомы, и др.).

Рак толстой кишки

Рак толстой кишки — злокачественная опухоль, развивающаяся из слизистой оболочки, выстилающей стенки толстой кишки. Чаще поражает дистальные отделы толстой кишки.

Рак толстой кишки занимает второе место среди злокачественных образований внутренних органов человека. Число случаев рака толстой кишки возрастает у лиц старше 50 лет, приблизительно с одинаковой вероятностью у мужчин и женщин.

К предраковым состояниям относят доброкачественные образования толстой кишки, хронические воспалительные заболевания кишечника, длительные запоры, наследственную отягощенность по онкологическим заболеваниям, избыточное употребление в пищу животных жиров и белков, недостаточное содержание продуктов растительного происхождения, злоупотребление алкоголем, пожилой возраст.

Злокачественные опухоли макроскопически подразделяются на развивающиеся в просвет кишки, т.е. экзофитные опухоли (узловые, полиповидные, ворсиноподобные) и вглубь ткани кишки, т.е. эндофитные опухоли (блюдцеобразные, инфильтративные, стриктурирующие). Гистологически выделяют аденокарциному, перстневидноклеточный и недифференцированный рак.

Характерно длительное бессимптомное течение. Очень часто выявляются жалобы на неопределенные боли в животе, вздутие живота, урчание, нарушение стула. При этом возможно изменение характера стула, например, смена запора на диарею. Клиника зависит от стадии заболевания, гистологического строения опухоли, локализации и распространенности процесса.

Рак восходящей, поперечной и нисходящей ободочной кишки нередко рано осложняется непроходимостью и кровотечением, характерна ранняя анемия, ранняя раковая интоксикация.

Рак ректосигмоидного отдела толстой кишки представлен двумя формами: аденокарцинома и скирр. Главными клиническими проявлениями аденокарциномы (с изъязвлением) являются выделения крови и слизи при дефекации. Для скирра характерно формирование циркулярных стриктур просвета кишки, клинически проявляющиеся упорными запорами с развитием частичной или полной непроходимости кишечника.

Рак прямой кишки характеризуется наиболее длительным бессимптомным течением. Выраженность клинических симптомов определяется размерами, формой роста, локализацией и степенью инвазии опухоли, а также сопутствующими осложнениями и характером метастазирования. Первые клинические проявления появляются при достаточно больших размеров опухоли с ее изъязвлением. Часто наблюдается выделение сгустков темной крови, которые перемешаны с каловыми массами, либо предшествуют дефекации, появление или усиление запоров, реже чередующихся с поносами. Как правило, профузных кровотечений не бывает. Слизь при раке прямой кишки в чистом виде выделяется очень редко, обычно сопровождается выделением прожилок крови сукровичнного либо на более поздних стадиях гройно-кровянистого характера или гноя со зловонным запахом. Может так же наблюдаться появление лентовидного кала, чувство инородного тела в прямой кишке, ощущение неполного опорожнения прямой кишки после дефекации. При значительном сужении нижнеампулярного отдела прямой кишки опухолью могут возникать частые до 15–20 раз в день мучительные позывы на дефекацию — тенезмы, или жидкий кал с патологическими примесями в небольшом количестве.

Другие клинические проявления зависят от прорастания опухоли кишечной стенки в соседние структуры и органы. Опухоль, расположенная в нижних отделах прямой кишки, может распространятся на область заднего прохода, в ретроректальное пространство, на предстательную железу у мужчин и влагалище у женщин. В этих случаях больные испытывают боли в области анального прохода, копчика, крестца и даже в поясничной области. У мужчин возможны затруднения при мочеиспускании. При раке верхнеампулярного и ректосигмоидного отдела прямой кишки у мужчин опухоль может прорастать в стенку мочевого пузыря. Клинические проявления в этом случае возникают при образовании ректовезикального свища. У таких больных отмечается лихорадка в связи с развитием восходящей инфекции мочевых путей. При мочеиспускании, через уретру выделяются газы, иногда кал. Может отмечаться обратная картина выделение мочи через прямую кишку, иногда присутствует и то и другое. У женщин при прорастании в матку клинических проявлений не возникает. При прорастании задней стенки влагалища может образоваться ректовагинальный свищ, при этом из влагалища выделятся кал и газы.

В поздних стадиях опухоль быстро метастазирует, при ее распаде нарастают симптомы раковой интоксикации.

Осложнения рака толстой кишки проявляется развитием перфорации стенки кишечника, свищей, кишечной непроходимости, паховой грыжи.

Метастазирование рака толстой кишки происходит в параректальные лимфоузлы и лимфоузлы малого таза, в брыжеечные лимфоузлы, в печень, легкие, кости, головной мозг, у женщин — в оба яичника.

Диагностика

Диагностика рака толстой кишки включает колопроктологическое обследование, пальцевое исследование прямой кишки, ректороманоскопию, ирригоскопию с «двойным» контрастированием толстой кишки, фиброколоноскопию с прицельной биопсией, КТ, МРТ, определение онкомаркеров — раковоэмбриональный антиген (РЭА) и СА-19-9. Наиболее чувствительным методом является определение в кале метаболического онкомаркера опухолевой пируваткиназы М2-типа. К ранней диагностике рака толстой кишки относится профилактическое колопроктологическое обследование групп риска, пальцевое исследование прямой кишки, скрининг кала на скрытую кровь. Однако для скрининга ранних форм рака толстой кишки РЭА и СА-19-9 не используется, так как на этих стадиях опухолевого процесса концентрация их в сыворотке крови существенно не отличается от нормы. СА-19-9 имеет, в основном, прогностическое значение при имеющейся опухоли.

Дифференциальный диагноз следует проводить с доброкачественными образованиями, полипозами толстой кишки, болезнью Крона, анальными трещинами, парапроктитами, геморроем.

Лечение

Лечение включает хирургические методы, противоопухолевую терапию, иммуномодуляцию, химиотерапию для неоперабельных больных, комбинацию методов. Радикальное лечение при раке ободочной и сигмовидной кишки включает резекцию кишки с одномоментным удалением региональных лимфатических узлов и резекцию одиночных печеночных и легочных метастазов. Паллиативная терапия при раке толстой кишки обеспечивается наложением обходных анастомозов или противоестественного заднего прохода. Региональная химиотерапия и химиоэмболизация в данном случае не влияют на прогноз.

Частота рецидивирования рака толстой кишки составляет от 10 до 30 % случаев и не зависит от стадии опухоли и использованной хирургической методики. В 70 % случаев рецидив регистрируется в первые два года после операции.

Профилактика

Профилактическое обследование показано всем лицам, имеющим высокий риск развития рака толстой кишки (больные семейным полипозом, язвенным колитом или болезнью Крона) и включает ежегодную колоноскопию. Профилактическое обследование показано так же лицам после 50 лет с отрицательным семейным анамнезом или после 40 лет при наличии семейного анамнеза рака толстой кишки с обязательным проведением анализа кала на скрытую кровь и пальцевого исследования ежегодно, а так же раз в 5 лет фиброколоноскопии или ирригоскопии.

Профилактика рецидивов рака толстой кишки включает постоянное наблюдение за состоянием больного, поскольку частота рецидивирования опухоли составляет от 10 до 30 % и в большинстве случаев регистрируется в первые два года после операции.

К факторам противодействия канцерогенезу относится активация фермента бензпиренгидроксилазы, который вырабатывается бифидумфлорой в толстой кишке. Активность фермента повышает ряд пищевых продуктов (репа, капуста), различные антиоксиданты, в том числе витамины Е и С. Торможению канцерогенеза способствует также употребление продуктов, содержащих повышенное количество клетчатки (пектин, лигнин, отруби).

Задать вопрос

Запись на прием

Запишитесь на прием к врачу и получите скидку на первичное посещение клиники

У нас работает зона Wi-Fi

У нас бесплатная зона парковки

Не забудьте оставить отзыв

Парковка

Наши контакты

Мы в социальных сетях

Остались вопросы?

Мы постараемся на них ответить

2018 © Amedaklinik. Дизайн и поддержка RESTEE.RU.

Имеются противопоказания. Необходима консультация специалиста

Источник: http://amedaklinik.com/zabolevaniya-kishechnika/zlokachestvennye-opukholi-tolstoj-kishki

Рак толстой кишки

Диагностика рака толстой кишки помогает выявить рак на самых ранних стадиях развития. В Юсуповской больнице представлено самое современное оборудование, используются новейшие методики лечения. Если есть определенные жалобы на самочувствие, дискомфорт в кишечнике, следует обратиться к онкологу Юсуповской больницы и пройти диагностику заболеваний толстой кишки.

Причины возникновения рака толстой кишки

Рак толстой кишки — одно из часто встречающихся онкологических заболеваний в развитых странах мира. Наиболее часто обнаруживается у людей в возрасте старше 50 лет. Толстая кишка – это нижняя часть кишечника, которая отвечает за всасывание воды и формирование оформленного кала, начинается от баугиниевой заслонки и заканчивается перед анусом. Состоит толстая кишка из нескольких сегментов:

Основными причинами развития рака толстой кишки является: большое потребление мяса и жиров, наследственность, хронические заболевания ЖКТ, полипоз кишечника, экология места проживания.

Жиры и мясо увеличивают уровень желчной кислоты, метаболитов холестерина в кишечнике, повышается активность и увеличивается количество микрофлоры. Микрофлора может негативно влиять на организм, метаболизируя секреторные вещества и пищу в определенном состоянии в канцерогены и коканцерогены (неканцерогенные вещества, которые активно влияют на усиление действия канцерогенов, которые способствуют развитию опухоли). В странах, где потребление мяса снижено и в большом количестве употребляются свежие овощи и фрукты, рак толстой кишки встречается значительно реже.

Классификация рака толстой кишки

При классификации опухоли учитывают характер роста, стадии развития, степень дифференцирования, гистологическое строение опухоли.

По типу роста существует следующая классификация новообразования:

  • эндофитный тип опухоли (опухоль растет в стенке сегмента кишки);
  • экзофитный тип опухоли (опухоль растет в просвет толстой кишки);
  • блюдцеобразный тип опухоли (сочетает в себе оба типа опухоли, в некоторых случаях представляет собой язву).

Классификация опухоли толстой кишки по гистологическому исследованию:

  • опухоль сегмента толстой кишки, ободочной кишки: аденокарцинома, слизистая аденокарцинома, мукоцеллюлярный рак, недифференцированный рак, неклассифицируемый рак;
  • опухоли прямой кишки: гистологически выделяемые раки, которые также поражают ободочную кишку (указаны выше), плоскоклеточный рак, железисто-плоскоклеточный рак, базальноклеточный рак.

Классификация по степени распространения:

  • первая стадия (I) – поражена слизистая оболочка и её подслизистый слой;
  • вторая стадия (IIа) – поражено менее половины окружности толстой кишки, прорастание опухоли не обнаруживается за пределами кишки, не найдены регионарные метастазы;
  • вторая стадия (IIб) – поражена толща стенки кишки, метастазы в регионарных лимфатических узлах не обнаружены, опухоль не вышла за пределы кишки;
  • третья стадия (IIIа) – поражено более половины окружности кишки, опухоль проросла стенку толстой кишки. Метастазов в регионарных лимфатических узлах не обнаружено;
  • третья стадия (IIIб) – различный размер опухоли с множественными метастазами, поразившими регионарные лимфатические узлы;
  • четвертая стадия (IV) – опухоль большого размера, проросшая в органы и ткани, обнаружены множественные метастазы в регионарные лимфатические узлы или опухоль различного размера с метастазами в отдаленные лимфатические узлы и органы.

Международная система классификации TNM:

  • Т – состояние первичной опухоли;
  • Tx — первичную опухоль нельзя оценить из-за недостатка данных;
  • Т0 — не определяется первичная опухоль;
  • Тis — опухоль сформировалась в толще эпителия кишки или проросла в слизистую оболочку, именуется как «рак на месте»;
  • Т 1 – наблюдается прорастание опухоли до подслизистого слоя;
  • Т 2 – наблюдается прорастание мышечного слоя кишки;
  • Т 3 – поражены все слои кишечной стенки;
  • Т 4 – поражен серозный, наружный, покров толстой кишки, опухоль проросла в соседние органы и ткани;
  • N – оценка состояния регионарных лимфатических узлов;
  • N 0 – не наблюдается поражение регионарных лимфатических узлов;
  • N 1 – наблюдаются метастазы в регионарных лимфатических узлах (поражено от 1 до 3);
  • N 2 – поражены метастазами более 4 лимфатических узлов;
  • М – метастазы определяются в отдаленных лимфатических узлах, органах;
  • М 0 – отдаленных метастазов не наблюдается;
  • М 1 – определяются отдаленные метастазы.

Рак толстой кишки, симптомы на ранних и поздних стадиях

Первыми симптомами рака толстой кишки являются: кишечный дискомфорт, в кале появляются прожилки крови. С ростом опухоли состояние больного ухудшается, многие нарушения работы кишечника лечению не поддаются.

Рак толстой кишки, признаки и симптомы на поздних стадиях

Рак толстой кишки, симптомы и признаки которого имеют большую схожесть со многими заболеваниями ЖКТ, часто определяется довольно поздно, на последних стадиях развития опухоли. Симптомы рака толстой кишки на поздней стадии:

  • в кале появляются слизистые, гнойные и кровянистые выделения;
  • боль разной интенсивности в области живота, желудка;
  • Боль при дефекации;
  • Тошнота и рвота;
  • Стойкий запор, не поддающийся лечению;
  • Учащение стула, диарея;
  • Метеоризм, самопроизвольный выход каловых масс;
  • Ощущение зуда в промежности;
  • Слабость и недомогание;
  • Дисфункция в половых органах;
  • Потеря аппетита, снижение веса;
  • Непроходимость кишечника;
  • Воспалительный процесс, абсцесс в кишечнике;
  • Анемия.

Признаки рака толстой кишки у женщин

Симптомы рака толстой кишки у женщин начинаются с дискомфорта в области кишечника. Рак толстой кишки часто развивается длительное время, большую часть которого ничем не проявляется. Когда злокачественная опухоль прорастает и распространяется на окружающие ткани и органы или опухоль прорастает внутрь и вызывает полную непроходимость кишечника, тогда появляются выраженные симптомы заболевания. Если опухоль проросла в область матки, клинических проявлений не бывает. При прорастании во влагалище появляется свищ, через который выходят каловые массы.

Симптомы рака толстой кишки по стадиям

Симптомы первой стадии развития рака толстой кишки появляются в виде периодического кишечного дискомфорта, запора или расстройства стула. На этой стадии происходит прорастание первичной опухоли слизистой и подслизистой оболочки кишки. Могут появляться прожилки крови и слизи в кале.

Симптомы рака толстой кишки второй стадии также невыразительны: периодические запоры, расстройство стула, метеоризм, могут появляться боли в области живота, отрыжка, изжога, прожилки крови и слизи в кале.

Симптомы третьей стадии рака толстой кишки проявляются болью в области живота, желудка, появляются обильные выделения крови и слизи в кале, метеоризм, запоры не поддаются лечению, часто тошнит, может периодически возникать рвота, опухоль нередко обнаруживается во время пальпации, в зависимости от места ее локализации. При обследовании выявляются пораженные метастазами регионарные лимфатические узлы.

Симптомы четвертой стадии развития рака толстой кишки характеризуются сильными болями в области живота, кровью в кале, появлением гнойных выделений, вызванных воспалением самой опухоли, развитием абсцесса. Больной сильно худеет, теряет аппетит, развивается железодефицитная анемия, непроходимость кишечника.

Метастазы: рак толстой кишки

Метастазы – это показатель стадии развития опухоли, вторичные очаги роста новообразования. Появление метастазов в регионарных лимфатических узлах и отдаленных органах говорит об ухудшении прогноза в отношении выздоровления больного.

Очень часто метастазы длительное время не проявляют своей активности, первичная опухоль подавляет активность вторичных очагов, затем происходит запуск роста вторичных опухолей, механизм которого до сих пор не изучен.

Активный рост клеток метастазов приводит к образованию полноценной злокачественной опухоли, которая начинает поглощать питательные вещества, столь нужные здоровым клеткам организма.

Метастазы при раке толстой кишки часто поражают печень, симптомы такого поражения – желтуха, увеличение размера печени.

Диагностика, виды опухолей

Для диагностики рака толстой кишки применяют следующие методы:

  • пальцевое исследование прямой кишки;
  • клиническое обследование;
  • ректороманоскопию;
  • колоноскопию;
  • ирригоскопию;
  • УЗИ органов брюшной полости;
  • эндоректальное ультразвуковое исследование;
  • биопсию с гистологическим исследованием + иммуногистохимическое исследование опухоли.

Наиболее распространена опухоль толстой кишки – аденокарцинома, которая может быть высокодифференцированной, низкодифференцированной и умеренно дифференцированной. Также возможно развитие мелкоклеточного рака, плоскоклеточного рака, аденоплоскоклеточного рака, медуллярного рака, перстневидно-клеточного рака и других опухолей.

Высокодифференцированная аденокарцинома толстой кишки – это опухоль, которая хорошо поддается лечению. Умереннодифференцированная аденокарцинома толстой кишки – это опухоль, клетки которой занимают среднее положение между клетками высокодифференцированной опухоли и низкодифференцированной опухоли. Низкодифференцированная аденокарцинома толстой кишки – это злокачественная, быстро разрастающаяся опухоль, происхождение и строение которой невозможно установить.

Что такое скрининг рака толстой кишки

Скрининговый тест на рак толстой кишки помогает выявить полипы до перерождения в злокачественную опухоль, а также обнаружить рак на ранней стадии. Скрининговый тест состоит из колоноскопии, ректороманоскопии, анализа высокой чувствительности на скрытую кровь в кале. Такой скрининг-тест рекомендуется проходить всем женщинам и мужчинам после 50 лет.

Анализ высокой чувствительности на скрытую в кале кровь в норме показывает, что с калом может выделяться не более 1 мл крови в сутки. Кровь, продвигаясь по кишечнику, подвергается распаду под воздействием ферментов. Для обнаружения скрытого гемоглобина в кале используют два вида проб – гваяковую и бензидиновую.

Скрытая кровь – это кровь, которая не изменяет цвет кала, она не обнаруживается во время исследования под микроскопом. Реакция, которая происходит во время теста, основана на способности пигмента гемоглобина ускорять окисление. Такие легкоокисляющиеся вещества, как гваяк и бензидин, в результате окисления в присутствии гемоглобина меняют цвет. В зависимости от скорости окисления различают несколько типов реакции: (+) слабую положительную, (++) или (+++) положительную, (++++) резко положительную.

Для сдачи такого анализа требуется подготовка пациента. За три дня до анализа из меню исключают фрукты, овощи (огурцы, цветную капусту, хрен), мясо и мясные продукты. Нельзя принимать препараты железа, аскорбиновую кислоту, нестероидные противовоспалительные средства, в том числе ацетилсалициловую кислоту. Анализ проводят на кале трех дефекаций, забор проб делают из разных мест кала. Положительный результат считают диагностически значимым.

Анализ на реакцию с бензидином часто показывает ложные результаты, так как чувствительность вещества рассчитана на выявление количества гемоглобина, составляющего 15 мл в сутки и более. Гваяковая проба позволяет более точно определять небольшие кровопотери.

Колоноскопия – это диагностический метод, применяемый в медицине. Во время колоноскопии врач осматривает и оценивает состояние внутренней поверхности толстой кишки. Исследование проводится с помощью эндоскопа. С помощью колоноскопии выявляют полипы, язвы, злокачественные новообразования, производят забор биоптата для гистологического исследования.

Ректороманоскопия – это метод диагностики при котором производится осмотр внутренней поверхности прямой кишки или отделов сигмовидной кишки с помощью ректороманоскопа. Применяют процедуру для выявления злокачественных заболеваний прямой кишки, для взятия биоптата из подозрительных участков внутренней поверхности кишечника.

Рак ректосигмоидного отдела толстой кишки

Ректосигмоидный отдел толстой кишки — участок прямой кишки, который находится на 15 см выше ануса, называется ректосигмоидным отделом толстой кишки. Чаще всего этот сегмент толстой кишки поражается аденокарциномой. При такой форме рака отмечается упорное вздутие живота и запоры даже на начальных стадиях развития опухоли.

Рак толстой кишки восходящего отдела

Рак толстой кишки восходящего отдела часто характеризуется развитием анемии на ранних стадиях развития рака. Это связывают с нервнорефлекторным воздействием со стороны илеоцекального сегмента кишечника, которое приводит к нарушению кроветворения. Появляется недомогание, быстрая утомляемость, повышается температура тела. Все эти симптомы указывают на развитие негативных процессов в толстой кишке.

Метахронный рак толстой кишки

Метахронный рак толстой кишки чаще развивается после 50 лет. На первом месте стоит метахронный (множественный) рак сигмовидной кишки, на втором месте метахронный рак прямой кишки. Проявления первично-множественной формы рака многообразны, симптомы характерны для солитарной опухоли. Отмечается слабость, сильная боль, выделения с кровью и слизью из прямой кишки. Реже отмечается вздутие живота, тенезмы и жидкий стул. Также пациенты жалуются на потерю аппетита, быстрое похудение, запоры.

Методы лечения

Основным методом лечения рака толстой кишки остается хирургический метод лечения. С помощью резекции проводят удаление пораженного сегмента кишечника, окружающих тканей и лимфатического аппарата данного сегмента. В случае поражения органов проводится операция по лечению пораженного органа и резекция сегмента толстой кишки, окружающих тканей, лимфатического аппарата. В тяжелых случаях применяется симптоматическое лечение – из-за развития кишечной непроходимости и невозможности удаления опухоли проводят формирование колостомы.

Для лечения аденокарциномы ободочной кишки применяют облучение. Считается, что такая опухоль радиочувствительная. Облучают перед операцией для уменьшения размера опухоли, предотвращения распространения метастазов. Но такие методы лечения скорее служат вспомогательными, применяются индивидуально по назначению, основным остается оперативное лечение опухоли.

Существует несколько комбинаций лечения рака толстой кишки, состоящих из предоперационного химиолучевого лечения, послеоперационного химиолучевого лечения, отдельного использования химиотерапии и лучевой терапии до и после операции. Лечение после операции рака толстой кишки чаще заключается в послеоперационной химиотерапии, для снижения риска развития метастазов опухоли.

Как самостоятельное лечение рака химиотерапия и лучевая терапия не применяются, их использование оправдано только в паллиативном лечении, когда удаление опухоли невозможно по каким-либо причинам. Лучевая терапия и химиотерапия применяются с осторожностью – эти методы часто вызывают множество побочных эффектов, ухудшают состояние больного.

Профилактика рака толстой кишки

Профилактикой рака толстой кишки может служить регулярное употребление продуктов растительного происхождения, снижение потребления жиров и мяса, физическая активность. Следует уделять большое внимание качеству потребляемых продуктов, воды. В случае наследственной предрасположенности рекомендуется регулярно проходить скрининговые исследования на выявление рака кишечника.

Питание при раке толстой кишки

Питание при раке толстой кишки и после проведения операции на толстой кишке подразумевает соблюдение диеты. Диета включает свежие продукты хорошего качества. Диета назначается с достаточным содержанием свежих овощей и фруктов, снижением потребления мяса и жиров. Полезно употреблять блюда, сделанные на пару, отварные. Людям с колостомой не рекомендуется употреблять блюда с рисом и макаронами, пища должна быть измельчена, больному рекомендовано употребление большого количества жидкости. Рацион согласовывается с лечащим врачом, чтобы не нанести вред здоровью.

Куда обращаться, если обнаружен рак толстой кишки

В Юсуповской больнице работают онкологи высшей категории, кандидаты медицинских наук, используется инновационное диагностическое оборудование. Если вы столкнулись с онкологией рака толстой кишки, позвоните по телефону. Врач-координатор запишет Вас на консультацию к онкологу и ответит на все ваши вопросы.

Наши специалисты

Цены на услуги *

*Информация на сайте носит исключительно ознакомительный характер. Все материалы и цены, размещенные на сайте, не являются публичной офертой, определяемой положениями ст. 437 ГК РФ. Для получения точной информации обратитесь к сотрудникам клиники или посетите нашу клинику.

Второй раз в Юсуповскую больницу обратилась в феврале 2017 года по вопросу ПИТРС. Записалась на консультацию к Ольге Владимировне Бойко.Госпитализировали на следующий день. Ольга Владимировна очень вн. Читать отзыв

Спасибо за Ваше обращение!

Наши администраторы свяжутся с Вами в самое ближайшее время

Источник: http://yusupovs.com/articles/oncology/rak-tolstoy-kishki/

Рак ободочной кишки и ректосигмоидного отдела у взрослых

Рак ободочной кишки и ректосигмоидного отдела у взрослых

  • Ассоциация онкологов России

Оглавление

Ключевые слова

Рак ободочной кишки

Рак ректосигмоидного отдела

Список сокращений

МКА – моноклональные антитела

КТ – компьютерная томография

МРТ – магниторезонансная томография

ПЭТ – позитронно-эмиссионная томография

РЧА – радиочастотная аблация

УЗДГ – ультразвуковая допплерография

УЗИ – ультразвуковое исследование

1. Краткая информация

1.1 Определение

Рак ободочной кишки и ректосигмоидного отдела – злокачественная опухоль, исходящая из слизистой оболочки толстой кишки.

1.2 Этиология и патогенез

У 10 % больных раком ободочной кишки развитие заболевания связано с наличием известных наследственных синдромов. Наиболее распространённые – синдром Линча и семейный аденоматоз толстой кишки. У остальных пациентов рак ободочной кишки и ректосигмоидного отдела имеет спорадический характер.

В качестве факторов риска развития данной патологии рассматриваются: хронические воспалительные заболевания толстой кишки (например, неспецифический язвенный колит, болезнь Крона), курение, алкоголь, превалирование в рационе красного мяса, наличие сахарного диабета, ожирение или повышенный индекс массы тела, низкая физическая активность [1-13].

1.3 Эпидемиология

Рак ободочной кишки и ректосигмоидного отдела занимает лидирующие позиции по заболеваемости и смертности от злокачественных опухолей. В 2008 году в России зарегистрированоновых случаев рака толстой кишки и одновременно умерло по этой причинебольных [14].

1.4 Кодирование по МКБ 10

Злокачественное новообразование ободочной кишки (С18):

С18.0 – Злокачественное новообразование слепой кишки

С18.1 – Злокачественное новообразование червеобразного отростка

С18.2 – Злокачественное новообразование восходящей ободочной кишки

С18.3 – Злокачественное новообразование печеночного изгиба ободочной кишки

С18.4 – Злокачественное новообразование поперечной ободочной кишки

С18.5. – Злокачественное новообразование селезеночного изгиба ободочной кишки

С18.6 – Злокачественное новообразование нисходящей ободочной кишки

С18.7 – Злокачественное новообразование сигмовидной кишки

С18.8 – Поражение ободочной кишки, выходящее за пределы одной и более вышеуказанных локализаций

С18.9 – Злокачественное новообразование ободочной кишки неуточненной локализации

Злокачественное новообразование ректосигмоидного соединения (С19)

1.5 Классификация

1.5.1 Международная гистологическая классификация (2010)

Интраэпителиальная неоплазия (дисплазия), связанная с хроническими воспалительными заболеваниями кишечника

Железистая интраэпителиальная неоплазия высокой степени

Железистая интраэпителиальная неоплазия низкой степени

*опухоли делятся на высоко- (более чем в 95% клеток определяются железистые структуры), умеренно- (железистые структуры определяются в 50-95% клеток), низкодифференцированные (железистые структуры определяются в 5-50% клеток) и недифференцированные (железистые структуры определяются в <5% клеток)

**устанавливается, если >50% объёма опухоли представлено внеклеточной слизью. Всегда расцениваются как низкодифференцированные.

***устанавливается, если >50% внутриклеточного объёма представлено слизью. Всегда расцениваются как низкодифференцированные.

1.6 Стадирование

1.6.1 Стадирование рака ободочной кишки по системе TNM7 (2009)

Для рака ободочной и ободочной кишки используется единая классификация.

Символ Т содержит следующие градации:

ТХ – недостаточно данных для оценки первичной опухоли.

Тis – преинвазивная карцинома (интраэителиальная инвазия или инвазия собственной пластинки слизистой оболочки).

Т1 – опухоль распространяется в подслизистый слой стенки кишки

Т2 – опухоль распространяется на мышечный слой, без прорастания стенки кишки.

Т3 – опухоль прорастает все слои стенки кишки с распространением в жировую клетчатку, без поражения соседних органов.

Для опухолей, расположенных в верхнеампулярном отделе прямой кишки и ректосигмоидном отделах ободочной кишки (покрытых брюшиной), символ Т3 характеризует распространение опухоли до субсерозы (не прорастают серозную оболочку).

Т4 – опухоль прорастает в окружающие органы и ткани или серозную оболочку при локализации в верхнеампулярном отделе прямой кишки и ректосигмоидном отделах ободочной кишки (покрытых брюшиной).

Т4а – прорастание висцеральной брюшины

Т4b– прорастание в другие органы и структуры

Символ N указывает на наличие или отсутствие метастазов в регионарных лимфатических узлах

NХ – недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов.

N0 – поражения регионарных лимфатических узлов нет.

N1– метастазы в 1-3 (включительно) регионарных лимфатических узлах.

N1a – метастазы в 1 регионарном лимфатическом узле.

N1b – 2-3 лимфатических узла.

N1c – диссеминаты в брыжейке без поражения регионарных лимфатических узлов

N2 – метастазы в более чем 3-х регионарных лимфатических узлах.

N2a – поражено 4-6 лимфатических узлов.

N2b – поражено 7 и более лимфатических узлов.

Символ М характеризует наличие или отсутствие

М0 – отдаленных метастазов нет.

М1 – наличие отдаленных метастазов.

М1a– наличие отдаленных метастазов в одном органе.

М1b– наличие отдаленных метастазов более чем в одном органе или по брюшине.

Группировка по стадиям представлена в таблице 1:

Таблица 1 – Стадии рака толстой кишки

Определение регионарных лимфатических узлов в зависимости от локализации опухоли представлено в таблице 2:

Таблица 2 – регионарные лимфоузлы, в зависимости от локализации первичной опухоли

Регионарные лимфатические узлы

Вдоль a.ileocolica, a.colica dextra

Восходящая ободочная кишка

Вдоль a.ileocolica, a.colica dextra, a.colica media

Печёночный изгиб ободочной кишки

Вдоль a.colica dextra, a.colica media

Поперечная ободочная кишка

Вдоль a.colica dextra, a.colica media, a.colica sinistra, a.mesenterica inferior

Селезёночный изгиб ободочной кишки

Вдоль a.colica media, a.colica sinistra, a.mesenterica inferior

Нисходящая ободочная кишка

Вдоль a.colica sinistra, a.mesenterica inferior

Вдоль aa.sigmoideae, a.colica sinistra, a.rectalis superior, a.mesenterica inferior

1.6.2 Стадирование по Kikuchi раннего рака ободочной кишки

При планировании местного иссечения Т1 рака ободочной кишки предлагается детальное стадирование заболевания на основании данных МРТ и УЗ-колоноскопии по следующим критериям:

Т1sm1 – глубина инвазии подслизистого слоя до 1/3.

Т1sm2 – умеренная глубина инвазии подслизистого слоя – до 2/3

T1sm3 – полная инвазия опухолью всего подслизистого слоя

Окончательное стадирование проводится по результатам гистологического исследования после удаления опухоли.

1.6.3 Стадирование по Haggitt малигнизированных полипов ободочной кишки

Для определения тактики лечения малигнизированных полипов ободочной кишки предлагается стадирование по результатам морфологического исследования:

Уровень 0 – отсутствие инвазивной карциномы

Уровень I – инвазия в «головку» полипа

Уровень II – инвазия в «шейку» полипа

Уровень III – инвазия в «ножку» полипа

Уровень IV – инвазия в «основание» полипа

Уровень I-III соответствует T1sm1, а уровень IV может соответствовать T1sm1-3

2. Диагностика

2.1 Жалобы и анамнез

Рекомендуется тщательный сбор жалоб и анамнеза у пациента с целью выявления факторов, которые могут повлиять на выбор тактики лечения [38].

Уровень убедительности рекомендаций — B (уровень достоверности доказательств — IIb)

Комментарии: У 10 % больных раком ободочной кишки развитие заболевания связано с наличием известных наследственных синдромов. Наиболее распространённые – синдром Линча и семейный аденоматоз толстой кишки.

У всех больных колоректальным раком после подтверждения диагноза рекомендуется собрать семейный анамнез и проанализировать его на соответствие критериям Amsterdam II и Bethesda [2].

Уровень убедительности рекомендаций — B (уровень достоверности доказательств — IIb)

2.2 Физикальное обследование

Рекомендуется тщательный физикальный осмотр, включающий пальцевое ректальное исследование, оценка нутритивного статуса.

Уровень убедительности рекомендаций — С (уровень достоверности доказательств — IV)

2.3 Лабораторная диагностика

Рекомендуется выполнять: развернутые клинический и биохимический анализы крови, онкомаркеры РЭА, СА 19.9, исследование свёртывающей системы крови, анализ мочи.

Уровень убедительности рекомендаций — С (уровень достоверности доказательств — IV)

2.4 Инструментальная диагностика

Рекомендуется выполнить тотальную колоноскопию с биопсией — наиболее информативный метод исследования при раке ободочной кишки, позволяющий непосредственно визуализировать опухоль, определить её размеры, локализацию и макроскопический тип, оценить угрозу осложнений (кровотечение, перфорация), а также получить материал для морфологического исследования. Для получения достаточного количества материала требуется выполнить несколько (3-5) биопсий стандартными эндоскопическими щипцами.

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств — IV)

Комментарий: План лечения не следует составлять до получения данных биопсии. При подслизистом инфильтративном росте опухоли возможен ложноотрицательный результат, что требует повторной глубокой биопсии. Чувствительность и специфичность метода возрастает при использовании современных технологий эндоскопической визуализации (увеличительной эндоскопии, узкоспектральной эндоскопии, хромоэндоскопии, флуоресцентной диагностики). Если тотальная колоноскопия не была выполнена на дооперационном этапе, ее необходимо провести в течение 3-6 месяцев после резекции ободочной кишки.

Рекомендуется выполнить ирригоскопию или КТ-колонографию при невозможности выполнения тотальной колоноскопии [38].

Уровень убедительности рекомендаций — В (уровень достоверности доказательств — III)

Комментарий: В 4-5% случаев встречаются синхронные образования, которые могут быть пропущены при пальпаторной ревизии на операции [15, 16]. Поэтому полное обследование толстой кишки рекомендуется выполнять всем пациентам до хирургического лечения, при технической невозможности – не позднее 3 месяцев после хирургического лечения. КТ-колонография имеет большую по сравнению с ирригоскопией чувствительность в выявлении полипов, особенно в проксимальных отделах толстой кишки [17].

Рекомендуется выполнить КТ органов брюшной полости с внутривенным контрастированием либо УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства.

Уровень убедительности рекомендаций — С (уровень достоверности доказательств — IV)

Комментарий: КТ органов брюшной полости является стандартом уточняющей диагностики при раке ободочной кишки в большинстве развитых стран. На практике данные исследования могут быть отчасти заменены УЗИ органов брюшной полости у пациентов с небольшой местной распространенностью опухолевого процесса).

Рекомендуется выполнить рентгенографию грудной клетки в двух проекциях либо КТ органов грудной клетки.

Уровень убедительности рекомендаций — С (уровень достоверности доказательств — IV)

Рекомендуется выполнить ЭКГ.

Уровень убедительности рекомендаций — С (уровень достоверности доказательств — IV)

Рекомендуется выполнить УЗ-колоноскопию при планировании местного иссечения Т1sm1 и ворсинчатых опухолей ободочной кишки. [18]

Уровень убедительности рекомендаций — B (уровень достоверности доказательств — IIb)

Рекомендуется выполнить МРТ органов брюшной полости с внутривенным контрастированием выполняется при планировании резекции печени в случаях, когда КТ не позволяет в полной мере высказаться о распространенности процесса в печени. [19]

Уровень убедительности рекомендаций — A (уровень достоверности доказательств — Ia)

Рекомендуется выполнить остеосцинтиграфию при подозрении на метастатическое поражение костей скелета.

Уровень убедительности рекомендаций — С (уровень достоверности доказательств — IV)

Рекомендуется выполнить биопсию под контролем УЗИ/КТ при подозрении на метастазы по данным КТ или МРТ в случаях, когда их подтверждение принципиально меняет тактику лечения.

Уровень убедительности рекомендаций — C (уровень достоверности доказательств — IV)

Рекомендуется выполнить ПЭТ-КТ при подозрении на метастазы по данным КТ или МРТ в случаях, когда их подтверждение принципиально меняет тактику лечения.

Уровень убедительности рекомендаций — C (уровень достоверности доказательств — IV)

Рекомендуется выполнить лапароскопию при подозрении на диссеминацию опухоли по брюшине.

Уровень убедительности рекомендаций — C (уровень достоверности доказательств — IV)

Рекомендуется выполнить МРТ или КТ головного мозга с внутривенным контрастированием при подозрении на метастатическое поражение головного мозга.

Уровень убедительности рекомендаций — C (уровень достоверности доказательств — IV)

Рекомендуется при подготовке к хирургическому лечению с целью оценки функционального статуса по показаниям проводить дополнительное обследование: эхокардиографию, холтеровское мониторирование сердечной деятельности, исследование функции внешнего дыхания, УЗДГ сосудов шеи и нижних конечностей, консультации кардиолога, эндокринолога, невропатолога и т.п.

Уровень убедительности рекомендаций — С (уровень достоверности доказательств — IV)

2.5 Иная диагностика

Рекомендуется выполнить анализ биоптата опухоли на мутацию RAS (экзоны 2–4 генов KRAS и NRAS), если диагностированы или заподозрены отдаленные метастазы аденокарциномы, это может повлиять на выбор таргетного агента в лечении метастатического процесса [25].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – Ia)

Генетическое тестирование рекомендуется в следующих случаях:

1) Подозрение на синдром Линча. Выполняется тестирование на мутации в генах MLH1, MSH2, MSH6, PMS2:

при соответствии пациента критериям Amsterdam II и Bethesda

при наличии у пациента родственника первой или второй линии с установленным диагнозом синдрома Линча

при развитии у пациентки рака эндометрия в возрасте до 50 лет

2) Подозрение на семейный аденоматоз – тестирование на мутацию гена АРС:

при наличии у пациента более 20 полипов кишечника

при наличии у пациента родственника первой линии с установленным диагнозом семейного аденоматоза

3) Подозрение на наличие аттенуированной формы семейного аденоматоза, MYH–ассоциированный полипоз – тестирование на мутацию АРС, мутацию MYH – пациенты, у которых выявлено более 20 полипов толстой кишки, но с отрицательным анализом на мутацию АРС:

пациенты, у которых в семье прослеживается рецессивное наследование семейного аденоматоза;

пациенты, у которых полипы выявляются в более позднем возрасте (34-44 лет). [2]

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – IIb)

Комментарии: За исключением MYH–ассоциированного полипоза и синдрома Блума, все наследственные синдромы, связанные с развитием колоректального рака, носят аутосомно-доминантный характер. При наличии яркого семейного анамнеза злокачественных заболеваний пациентам с исключённым семейным аденоматозным полипозом и синдромом Линча показана консультация генетика для потенциального выявления более редких заболеваний: синдромов Пейтца–Егерса, Ли–Фраумени, Блума, Коудена, ювенильного полипоза, олигодонтии и колоректального рака [2].

Рекомендуется проводить гистологическое исследование хирургически удаленного опухолевого препарата, при этом в морфологическом заключении рекомендуется отразить следующие параметры:

Расстояние до проксимального и дистального краёв резекции;

Гистологическое строение опухоли;

Степень дифференцировки опухоли;

рN (с указанием общего числа исследованных и поражённых лимфоузлов);

Наличие поражения проксимального края резекции (отрицательный результат также должен быть констатирован);

Наличие поражения дистального края резекции (отрицательный результат также должен быть констатирован);

Наличие лимфоваскулярной, периневральной инвазии (отрицательный результат также должен быть констатирован);

Степень регрессии опухоли по шкалам Mandard/Dworak (при наличии предшествующего комбинированного лечения);

Поражение апикального лимфатического узла (отрицательный результат также должен быть констатирован).

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – IV)

3. Лечение

Рекомендуется рассматривать хирургическое вмешательство как основной метод радикального лечения больных раком ободочной кишки или ректосигмоидного отдела кишки [38].

Уровень убедительности рекомендаций — A (уровень достоверности доказательств — Ia)

Комментарии: по показаниям дополнительно проводится адъювантная/неоадъювантная химиотерапия.

При раннем раке ободочной кишки 0-I стадии (Tis–T1sm1N0M0) рекомендуется рассматривать возможность применения органосохранных и функционально-щадящих способов лечения (эндоскопическая резекция слизистой) с высокой эффективностью.

Уровень убедительности рекомендаций — B (уровень достоверности доказательств — IIa)

Комментарии: при определении тактики лечения надо учитывать факторы прогноза. Предпочтение следует отдавать методике эндоскопической подслизистой диссекции [20]. Негативный прогноз:

поражение краёв резекции,

лимфатическая, сосудистая или периневральная инвазия,

4 уровень инвазии (вовлечение подслизистой оболочки толстой кишки), ?pT1sm1.

Эндоскопическая резекция слизистой допускается при инвазивных карциномах (уровень I-II-III по Haggitt) при отсутствии факторов негативного прогноза. Инвазивные карциномы на широком основании (?T1sm1) приравниваются к уровню IV (по Haggitt) и требуют резекции соответствующего участка ободочной кишки. Адъювантная терапия не проводится [21].

При резектабельном локализованном и местнораспространенном раке ободочной кишки II–III стадий (Т2N1-2M0, T3-4N0-2M0) рекомендуется при отсутствии абсолютных противопоказаний на первом этапе проведение хирургического лечения, объём операции определяется локализацией и местным распространением опухоли [26].

Уровень убедительности рекомендаций — A (уровень достоверности доказательств — Ia)

При резектабельном локализованном и местнораспространенном раке ободочной кишки II–III стадий (Т2N1-2M0, T3-4N0-2M0) адъювантную химиотерапию рекомендуется проводить при выявлении поражения регионарных лимфатических узлов, прорастании опухолью серозной оболочки и факторах риска (смотри пункт адъювантная химиотерапия) [21].

Уровень убедительности рекомендаций — A (уровень достоверности доказательств — Ia)

При нерезектабельном раке ободочной кишки (Т4N0-2M0) рекомендуется направлять пациентов в крупные хирургические центры для повторной оценки возможности удаления опухоли [26].

Уровень убедительности рекомендаций — A (уровень достоверности доказательств — Ib)

Комментарии: при невозможности проведения хирургического лечения в объёме R0-1, операции возможны только при высоком риске развития кишечной непроходимости и ограничиваются формированием обходных анастомозов/колостомы/илеостомы. В дальнейшем пациентам показана паллиативная химиотерапия.

При генерализованном раке ободочной кишки с резектабельными/потенциально резектабельными синхронными метастазами в печень или лёгкие (М1а) рекомендуется при исходной возможности выполнения R0–резекции метастазов рака ободочной кишки в печень или лёгкие, а также при переходе метастатического поражения этих органов в резектабельное состояние в процессе химиотерапевтического лечения, проводить хирургические вмешательства в объёме резекции органов с метастазами в объеме R0. [38]

Уровень убедительности рекомендаций — B (уровень достоверности доказательств — IIb)

Рекомендуется всех больных с изолированным метастатическим поражением печени/лёгких на долечебном этапе обсуждать совместно с торакальными хирургами/хирургами-гепатологами. [38]

Уровень убедительности рекомендаций — В (уровень достоверности доказательств — IIa)

Комментарии: Тактика лечения зависит от исходной резектабельности метастатических очагов. Наилучших результатов возможно добиться при достижении края резекции не менее 1 см [22]. Операцию в объеме R0 необходимо выполнять, как только метастазы станут резектабельными. Пролонгация химиотерапии может приводить к повышению частоты токсических поражений печени, а также к “исчезновению” части метастазов, что затрудняет их идентификацию хирургом во время резекции. При наличии симптомной первичной опухоли (угрозе кишечной непроходимости/кровотечения) на первом этапе проводится хирургическое удаление первичной опухоли с лимфодиссекцией. Радиочастотная аблация метастазов в печень или стереотаксическое лучевое воздействие может стать как дополнением к резекции печени для достижения радикальности вмешательства, так и самостоятельным методом при невозможности хирургического лечения [23]. Внутриартериальная химиотерапия остается экспериментальным методом и не рекомендована к рутинному применению в первой линии терапии.

При исходно резектабельных метастатических очагах рекомендуется хирургическое удаление метастазов, при этом, в случае функциональной переносимости предпочтение отдаётся одномоментным хирургическим вмешательствам. [38]

Уровень убедительности рекомендаций — II (уровень достоверности доказательств — IIb)

При исходно резектабельных метастатических очагах после успешного проведения R0 или R1 резекции рекомендуется проведение адъювантной химиотерапии. [38]

Уровень убедительности рекомендаций — A (уровень достоверности доказательств — Ib)

Комментарии: альтернативой немедленному хирургическому лечению является проведение периоперационной системной химиотерапии (FOLFOX, XELOX). После 4-6 циклов выполняется одновременное или последовательное удаление метастазов и первичной опухоли, а после операции продолжается проводимая ранее химиотерапия до суммарной продолжительности 6 месяцев Добавление моноклональных антител к химиотерапии при резектабельных метастазах в печень не показано, так как может ухудшать отдаленные результаты.

При потенциально резектабельных метастатических очагах рекомендуется проведение максимально активной химиотерапии, задачи которой – достижение объективного эффекта и перевод нерезектабельных метастазов в резектабельные (FOLFOX, XELOX или FOLFIRI). [38]

Уровень убедительности рекомендаций — B (уровень достоверности доказательств — IIb)

При потенциально резектабельных метастатических очагах в случае отсутствия мутации RAS рекомендуется добавление к режимам химиотерапии FOLFIRI или FOLFOX анти-EGFR МКА (цетуксимаб или панитумумаб) либо бевацизумаба, при наличии в клинике лекарственных препаратов. [38]

Уровень убедительности рекомендаций — II (уровень достоверности доказательств — IIb)

При потенциально резектабельных метастатических очагах при наличии мутации RAS рекомендовано добавление бевацизумаба к любому из указанных выше режимов химиотерапии. Другой возможной опцией повышения резектабельности является применение «тройной» комбинации FOLFOXIRI, к которой возможно добавление МКА [24, 25]. После 4-6 циклов выполняется повторная оценка резектабельности, при отсутствии прогрессирования — одновременное или последовательное удаление метастазов и первичной опухоли. Далее – адъювантная химиотерапия по программе FOLFOX или XELOX до суммарной продолжительности 6 мес. (с учетом предоперационной химиотерапии). В случае прогрессирования/невозможности удаления метастатических очагов лечение проводится по принципам, указанным в пункте лечения больных с нерезектабельными метастазами. [38]

Уровень убедительности рекомендаций — I (уровень достоверности доказательств — Ib)

При генерализованном раке ободочной кишки с незеректабельными синхронными метастазами рекомендуется применение комбинаций химиопрепаратов (FOLFOX, XELOX, FOLFIRI, FOLFOXIRI).

Уровень убедительности рекомендаций — A (уровень достоверности доказательств — Ia)

Комментарии: Возможно добавление таргетных препаратов (цетуксимаба или панитумумаба при отсутствии мутации RAS, бевацизумаба вне зависимости от статуса RAS [25]). Цель лечения – максимально длительный контроль заболевания при сохранении удовлетворительного качества жизни; у ряда пациентов возможно добиться перевода нерезектабельных метастазов в резектабельные. В процессе химиотерапии каждые 1,5-2 месяца – повторная оценка резектабельности.

Различные методы эмболизации печеночной артерии, внутриартериальная химиотерапия могут применяться у отдельных пациентов с изолированным или преобладающим метастатическим поражением печени при исчерпанности возможностей системной терапии. Вопрос об удалении первичной опухоли решается индивидуально с учётом риска развития связанных с ней осложнений. Пациенты, у которых ответ на лечение недостаточен для перевода в резектабельное состояние, подлежат паллиативному лекарственному лечению (см. раздел 3.9.4).

В случае метахронных резектабельных или потенциально резектабельных метастазов рака ободочной кишки в печень или лёгкие рекомендуется выполнить операцию с адъювантной химиотерапией в течение 6 месяцев (FOLFOX или XELOX) или периоперационную химиотерапию FOLFOX или XELOX (3 месяца до операции и 3 месяца после). В остальном лечение проводится по принципам, описанным выше [38].

Уровень убедительности рекомендаций — A (уровень достоверности доказательств — Ib)

При функционально неоперабельном раке ободочной кишки (на фоне тяжелой сопутствующей патологии) рекомендуется проведение паллиативного лекарственного лечения либо симптоматической терапии. Возможно стентирование опухоли или формировании разгрузочной кишечной стомы. [38]

Уровень убедительности рекомендаций — B (уровень достоверности доказательств — IIb)

Комментарии: Риск проведения операции превышает риск, связанный с прогрессированием онкологического заболевания. Решение о наличии противопоказаний к хирургическому лечению может приниматься только на консилиуме с участием хирурга, терапевта, анестезиолога, реаниматолога.

При рецидиве рака ободочной кишки рекомендовано рассмотреть возможность повторного хирургического лечения [26], при невозможности проведения повторного хирургического лечения рекомендована системная химиотерапия (см. раздел 4.4).

Уровень убедительности рекомендаций — B (уровень достоверности доказательств — IIb)

Комментарии: в сложных клинических случаях выбор лечебной тактики определяют на мультидисциплинарном консилиуме с участием хирурга-колопроктолога, гепатохирурга, лучевого терапевта и химиотерапевта на основании результатов дооперационного обследования с определением клинической стадии заболевания.

3.1 Хирургическое лечение

Эндоскопическое лечение раннего рака ободочной кишки рекомендуется выполнять при:

Тубулярно-ворсинчатых аденомах с тяжёлой степенью дисплазии эпителия

Аденокарциномах с инвазией в пределах слизистого слоя по данным УЗИ/МРТ

Умеренная или высокая степень дифференцировки аденокарцином [16, 18, 20]

Уровень убедительности рекомендаций — B (уровень достоверности доказательств — IIb)

низкодифференцированная или слизистая аденокарцинома

поражение краёв резекции

* эндоскопическая подслизистая резекция

Наиболее частые осложнения – болевой синдром, кровотечение, перфорация.

Следует учитывать, что при последующем гистологическом исследовании препаратов эндоскопически резекцированного раннего рака ободочной кишки будет выявляться часть пациентов, которым потребуется проведение резекции соответствующего участка толстой кишки.

Рекомендуется перед операцией у всех больных раком ободочной кишки получить информированное согласие на проведение хирургического вмешательства и формирование колостомы (даже если это не предполагается в плане операции)

Уровень убедительности рекомендаций — C (уровень достоверности доказательств — IV)

Не рекомендуется рутинное проведение механической подготовки кишечника [27].

Уровень убедительности рекомендаций — А (уровень достоверности доказательств — Ia)

Комментарии: в проведённых исследованиях использование механической подготовки кишечника не влияло на число осложнений, однако оно может выполняться, но на усмотрение оперирующего хирурга [27].

Рекомендуется при технической доступности проводить хирургическое лечение рака ободочной кишки лапароскопическим доступом [28-31].

Уровень убедительности рекомендаций — А (уровень достоверности доказательств — Iа)

Комментарии: лапароскопические резекции ободочной кишки имеют ряд преимуществ, включая раннюю реабилитацию пациентов, снижение частоты развития и выраженности спаечного процесса, меньшее использование опиоидных анальгетиков, снижение сроков госпитализации, меньший риск развития послеоперационных грыж [28-31].

Рекомендуется при локализации опухоли в слепой, восходящей ободочной кишке, печёночном изгибе ободочной кишки, проксимальной трети поперечной ободочной кишки выполнять правостороннюю гемиколэктомию или расширенную правостороннюю гемиколэктомию с обязательным лигированием у основания a.ileocolica, a.colica dextra, правой ветви a.colica media.

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств — IV)

Рекомендуется при локализации опухоли в средней трети поперечной ободочной кишки решение об объёме хирургического вмешательства принимать индивидуально с учётом возраста, сопутствующих заболеваний, размеров и распространённости опухоли. Допустима резекция поперечной ободочной кишки, однако предпочтительный объём – субтотальная колэктомия.

Уровень убедительности рекомендаций — C (уровень достоверности доказательств — IV)

Рекомендуется при локализации опухоли в дистальной трети поперечной ободочной кишки, селезёночном изгибе ободочной кишки, нисходящей ободочной кишке, проксимальной трети сигмовидной кишки выполнять левостороннюю гемиколэктомию или расширенную левостороннюю гемиколэктомю с лигированием a.colica sinistra, левой ветви a.colica media у места отхождения.

Уровень убедительности рекомендаций — С (уровень достоверности доказательств — IV)

Рекомендуется при локализации опухоли в средней трети сигмовидной кишки выполнять резекцию сигмовидной кишки или операцию типа Гартмана (при наличии противопоказаний к формированию первичного анастомоза) с лигированием нижней брыжеечной артерии.

Уровень убедительности рекомендаций — С (уровень достоверности доказательств — IV)

Рекомендуется при локализации опухоли в дистальной трети сигмовидной кишки выполнять резекцию сигмовидной кишки с чрезбрюшной резекцией прямой кишки или операцию типа Гартмана с лигированием нижней брыжеечной артерии непосредственно дистальнее уровня отхождения левой ободочной артерии.

Уровень убедительности рекомендаций — С (уровень достоверности доказательств — IV)

Рекомендуется первичное удаление опухоли ободочной кишки у пациентов, поступающих для экстренного хирургического лечения по поводу осложнений рака ободочной кишки [32].

Уровень убедительности рекомендаций — B (уровень достоверности доказательств — Ib)

Рекомендуется учитывать тот факт, что объём выполнения оперативного вмешательства не должен различаться при экстренном и плановом хирургическом лечении рака ободочной кишки. При локализации опухоли слепой, восходящей ободочной кишки, печёночном изгибе ободочной кишки, проксимальной трети поперечной ободочной кишки рекомендовано формирование первичного анастомоза [32].

Уровень убедительности рекомендаций — B (уровень достоверности доказательств — IIa)

При проведении экстренного хирургического лечения по поводу рака левых отделов толстой кишки рекомендуется выполнение операций Микулича, типа Гартмана. Допустимо формирование первичного анастомоза после декомпрессии кишки [33, 34].

Уровень убедительности рекомендаций — B (уровень достоверности доказательств — IIa)

3.2 Адъювантная химиотерапия

Рекомендовано назначать адъювантная химиотерапию пациентам с pT4N0 или рТ1-4N+, а также может рекомендоваться пациентам с pТ3N0M0 раком ободочной кишки с факторами негативного прогноза (низкая степень дифференцировки, наличие лимфоваскулярной/периневральной инвазии, R+, операция в условиях кишечной непроходимости/перитонита, операция с неадекватным объёмом лимфодиссекции – изучено менее 12 лимфоузлов) [21].

Уровень убедительности рекомендаций — A (уровень достоверности доказательств — Ia)

Комментарии: общая продолжительность адъювантной химиотерапии составляет 6 месяцев. Сроки начала адъювантной терапии должны быть в рамках 28 дней с момента оперативного лечения, в случае отсутствия послеоперационных осложнений и при наличии в клинике лекарственных препаратов. Обнаруженная микросателлитная нестабильность опухоли при II стадии свидетельствует о хорошем прогнозе и проведение химиотерапии, как правило, не требуется при условии отсутствия pT4N0. Минимальный объем химиотерапии при III стадии включает в себя фторпиримидины, которые можно применять в различных вариантах: струйно (режим клиники Мейо, Roswell Park), инфузионный (режимы De Gramount, AIO) или перорально (капецитабин) (табл. 2). Оптимальный объем адъювантной химиотерапии при III стадии включает комбинацию оксалиплатина с фторпиримидинами в течение 6 месяцев. Наиболее оптимальными являются режимы FOLFOX или XELOX. Комбинация оксалиплатина со струйным фторурацилом (режим FLOX) обладает схожей эффективностью, но сопряжена с высокой токсичностью (табл. 3). При развитии симптомов полинейропатии 2-3 монотерапия фторпиримидинами. В адъювантной терапии колоректального рака не должны применяться иринотекан и моноклональные антитела, в частности, бевацизумаб и цетуксимаб, включение которых в режимы химиотерапии по результатам рандомизированных исследований не приводит к улучшению показателей выживаемости [21].

Таблица 2 – Режимы фторпиримидинов, применяемые в лечении колоректального рака

ЛВ 20 мг/м2 в/в струйно с последующим болюсом 5-ФУ 425 мг/м2, 1-5 дни.

Начало очередного курса на 29-й день.

ЛВ 500 мг/м2 в/в 2-часовая инфузия с последующим болюсом 5-ФУ 500 мг/м2.

Еженедельно в течение 6 недель с последующим 2-недельным перерывом.

ЛВ 500 мг/м2 в/в в течение 2 часов с последующей 24-часовой инфузией 5-ФУ 2600 мг/м2.

(модифицированный режим De Gramont)

ЛВ 400 мг/м2 в/в в течение 2 часов с последующим болюсом 5-ФУ 400 мг/м2 и с последующей 46-часовой инфузией 5-ФУ 2400 мг/м2 (по 1200 мг/м2 в сутки).

Начало очередного курса на 15 день.

2500 мг/м2 в сутки внутрь 1-14 дни. Начало очередного курса на 22 день.

Таблица 3 – Режимы оксалиплатина и фторпиримидинов, применяемые в лечении колоректального рака

Модифицированный FOLFOX 6

Оксалиплатин 85 мг/м2 2-часовая инфузия в 1-й день, ЛВ 400 мг/м2 в/в в течение 2 часов с последующим болюсом 5-ФУ 400 мг/м2 в/в струйно и 46-часовой инфузией 5-ФУ 2400 мг/м2 (по 1200 мг/м2 в сутки). Начало очередного курса на 15-й день

Оксалиплатин 130 мг/м2 в 1-й день, капецитабин 2000 мг/м2 в сутки 1-14 дни. Начало очередного курса на 22-й день

Оксалиплатин 85 мг/м2 в течение 2 часов (дни 1; 15 и 29 каждого цикла) + ЛВ 20 мг/м2 в/в струйно и с последующим болюсом 5-ФУ 500 мг/м2 еженедельно в течение 6 недель с последующим 2-недельным перерывом.

3.3 Паллиативная химиотерапия

Рекомендуется в качестве первой линии терапии у пациентов с малосимптомным процессом (статус ECOG 0-1) в отдельных случаях, возможно, назначать монотерапию (табл. 2) фторпиримидинами. При прогрессировании заболевания к режиму рекомендуется добавление оксалиплатина, а в качестве третьей линии – иринотекан и фторпиримидины [35-37].

Уровень убедительности рекомендаций — A (уровень достоверности доказательств — Ib)

Большему числу пациентов рекомендуются к применению и другие возможные варианты первой линии химиотерапии в виде двойных комбинации препаратов (FOLFOX, XELOX или FOLFIRI) на протяжении не менее 3-4 месяцев с последующей возможной поддерживающей терапией фторпиримидинами [38].

Уровень убедительности рекомендаций — A (уровень достоверности доказательств — Ia)

Комментарии: оксалиплатин в монотерапии малоэффективен и должен применяться в комбинации с фторпиримидинами. При прогрессировании после ранее достигнутого эффекта необходимо рассмотреть вопрос о повторном применении ранее эффективного режима.

У пациентов с клинически значимыми симптомами заболевания (ECOG 1-2) с обширной диссеминацией рекомендуется использование в первой линии двойных комбинаций препаратов (FOLFOX, XELOX или FOLFIRI) на протяжении не менее 3-4 месяцев с последующей возможной поддерживающей терапией фторпиримидинами [38].

Уровень убедительности рекомендаций — A (уровень достоверности доказательств — Ib)

Ослабленным пациентам с ECOG> 2 рекомендуется малотоксичная монохимиотерапия фторпиримидинами или симптоматическая терапия [38].

Уровень убедительности рекомендаций — B (уровень достоверности доказательств — IIb)

Рекомендуется к вышеперечисленным режимам добавление МКА (бевацизумаб, цетуксимаб или панитумумаб, что увеличивает продолжительность жизни, при условии наличия в клинике лекарственных препаратов [40].

Уровень убедительности рекомендаций — A (уровень достоверности доказательств — Ia)

Комментарии: в монотерапии бевацизумаб малоэффективен и может так применяться только в поддерживающей терапии при плохой переносимости фторпиримидинов. Рекомендуется продолжение терапии бевацизумабом в монотерапии или с фторпиримидинами (предпочтительнее) до прогрессирования заболевания. В случае дальнейшего прогрессирования возможно продолжение бевацизумаба со сменой режима. На сегодняшний день неизвестны клинические или молекулярные факторы, предсказывающие эффективность бевацизумаба. Наибольшую активность бевацизумаб демонстрирует в первой и во второй линиях терапии; добавление бевацизумаба к режимам на основе оксалиплатина или иринотекана во второй линии лечения достоверно увеличивает продолжительность жизни. Во второй линии терапии возможно применение другого антиангиогенного моноклонального антитела – афлиберцепта. В отличие от бевацизумаба моноклональные анти-EGFR антитела (цетуксимаб и панитумумаб) активны как в монотерапии, так и в комбинации с химиотерапией, но лишь у пациентов с отсутствием мутации RAS. Анти-EGFR антитела не должны применяться с капецитабином, режимами FLOX, XELOX. Самостоятельная активность цетуксимаба и панитумумаба позволяет рекомендовать их в монотерапии у пациентов в третьей – четвертой линии. Совместное применение бевацизумаба и анти-EGFR антител ухудшает результаты лечения и не рекомендуется. Сроки начала химиотерапии первой линии должны быть в рамках 28 дней с момента установки диагноза метастатического рака или удаления первичной опухоли при метастатическом раке.

Задачи паллиативной химиотерапии – увеличение продолжительности жизни, уменьшение симптомов болезни и улучшение качества жизни. Пациенты, получившие все три активных химиопрепарата (иринотекан, оксалиплатин и фторпиримидины), имеют достоверно большую продолжительность жизни. При этом не важно, за сколько линий терапии это удается реализовать. До сих пор четко не ясна оптимальная продолжительность первой линии терапии. Возможные варианты:

1) непрерывная терапия до прогрессирования заболевания или развития неприемлемой токсичности;

2) проведение лечения на протяжении не менее полугода с последующим наблюдением;

3) применение двойной комбинации в течение не менее 3-4 мес. С последующей поддержкой фторпиримидинами (стратегия ?поддерживающей? терапии имеет преимущества перед полным прекращением лечения). В случае применения комбинации химиотерапии с бевацизумабом, поддерживающая терапия бевацизумабом±фторрпиримидины должна проводиться до появления признаков прогрессирования болезни или неприемлемой токсичности. При использовании комбинации химиотерапии с анти-EGFR антителами также рекомендуется поддерживающая монотерапия антителами до прогрессирования заболевания [25].

Таблица 4 -Режимы с иринотеканом и моноклональные антитела, применяемые в лечении колоректального рака.

Иринотекан 180 мг/м2 90-минутная инфузия в 1-й день, ЛВ 400 мг/м2 в/в в течение 2 часов с последующим болюсом 5-ФУ 400 мг/м2 в/в струйно и 46-часовой инфузией 5-ФУ 2400 мг/м2 (по 1200 мг/м2 в сутки). Начало очередного курса на 15-й день.

  1. Иринотекан 165 мг/м2 90-минутная инфузия в 1-й день, оксалиплатин 85 мг/м2 2-часовая инфузия в 1-й день, ЛВ 200 мг/м2 в/в в течение 2 часов с последующей 46-часовой инфузией 5-ФУ 3200 мг/мНачало очередного курса на 15-й день.

Иринотекан 200 мг/м2 в 1-й день, капецитабин мг/м2/сутки 1-14 дни. Начало очередного курса на 22-й день.

7,5 мг/кг в/вминутная инфузия каждые 3 недели, или 5 мг/кг каждые 2 недели (в зависимости от применяемого режима химиотерапии).

4 мг/кг в/в 1-часовая инфузия каждые 2 недели (вместе с режимом FOLFIRI во второй линии терапии)

400 мг/м2 в/в 1-часовая инфузия в первый день, далее по 250 мг/м2 еженедельно

6 мг/кг в/в 1-часовая инфузия каждые 2 недели.

*режим характеризуется более высокой, чем FOLFIRI, частотой развития диареи

Проведение химиотерапии +/- таргетной терапии в соответствии с рекомендациями может быть только при условии наличия в клинике лекарственных препаратов

3.4 Симптоматическая терапия

Пациентам с острым кровотечением рекомендуется выполнить срочное эндоскопическое исследование, системную гемостатическую терапию. В зависимости от результатов исследования производят эндоскопическую остановку кровотечения. При невозможности/неэффективности эндоскопического гемостаза проводится экстренное хирургическое вмешательство [38].

Уровень убедительности рекомендаций — B (уровень достоверности доказательств — IIb)

При опухолевом стенозе рекомендуется установка саморасправляющегося стента в зону опухолевого стеноза или оперативное лечение (колостомия/илеостомия) [41]

Уровень убедительности рекомендаций — B (уровень достоверности доказательств — IIb)

В лечении болевого синдрома рекомендуется проведение дистанционной лучевой терапии, медикаментозной терапии, локорегионарной анестезии в зависимости от причины болевого синдрома [38].

Уровень убедительности рекомендаций — B (уровень достоверности доказательств — IIb)

При лечении асцита рекомендуется рассмотреть возможность применения диуретиков и лапароцентеза [38].

Уровень убедительности рекомендаций — B (уровень достоверности доказательств — IIb)

Комментарии: целью так называемой «наилучшей поддерживающей терапии» (best supportive care) является профилактика и облегчение симптомов заболевания и поддержание качества жизни пациентов и их близких, независимо от стадии заболевания и потребности в других видах терапии. В случае рака ободочной кишки меры, направленные на облегчение основных симптомов, способствуют увеличению продолжительности жизни.

4. Реабилитация

Рекомендуется проводить реабилитацию, ориентируясь на общие принципы реабилитации пациентов после проведенных хирургических вмешательств и/или химиотерапии.

Уровень убедительности рекомендаций — С (уровень достоверности доказательств – IV)

5. Профилактика и диспансерное наблюдение

Рекомендуется соблюдать следующую периодичность и методы наблюдения после завершения лечения по поводу рака толстой кишки: в первые 1-2 года физикальный осмотр и сбор жалоб рекомендуется проводить каждые 3-6 месяца, на сроке 3-5 лет – 1 раз в 6-12 месяцев. После 5 лет с момента операции визиты проводятся ежегодно или при появлении жалоб. У пациентов с высоким риском рецидива перерыв между обследованиями может быть сокращен. Объем обследования:

Уровень убедительности рекомендаций — A (уровень достоверности доказательств — Ia)

Комментарии: задачей наблюдения является раннее выявление прогрессирования заболевания с целью раннего начала химиотерапии или хирургического лечения резектабельных метастатических очагов, рецидивных опухолей, а также выявление метахронных опухолей ободочной кишки.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Уровень достоверности доказательств

Уровень убедительности рекомендаций

Выполнена морфологическая верификация диагноза до начала лечения, за исключением случаев экстренной хирургии

Выполнена оценка факторов риска прогрессирования у больных со II стадией заболевания

Определен статус генов RAS в случае метастатической болезни (IV стадия)

Выполнена консультация хирурга-гепатолога перед началом 1 курса химиотерапии (при поражении метастазами только печени)

Инфузии 5-фторурацила выполнены через центральный венозный доступ (если пациенту проводится 46 часовая в/в инфузия 5-фторурацила)

Выполнено гистологическое исследование удаленного препарата с указанием параметров (при хирургическом вмешательстве)

Выполнена периоперационная антибиотикопрофилактика (при хирургическом вмешательстве)

Отсутствие тромбо-эмболических осложнений в период госпитализации

Отсутствие кровотечения в раннем послеоперационном периоде (при хирургическом вмешательстве)

Выполнен 1 курс химиотерапии не позже 28 дня от выявления метастатической болезни или хирургического удаления первичной опухоли при наличии метастазов (в отсутствии послеоперационных осложнений)

Выполнен 1 курс адъювантной химиотерапии не позже 28 дней от хирургического лечения (у пациентов, кому показано проведение адъювантной химиотерапии, при условии отсутствия послеоперационных осложнений)

Выполнено хирургическое вмешательство в течение 14 дней с момента госпитализации (перевода) в хирургическое отделение (при наличии медицинских показаний и отсутствии противопоказаний)

Список литературы

Terzi?c, J.; Grivennikov, S.; Karin, E.; Karin, M. Inflammation and colon cancer. Gastroenterology 2010, 138, 2101–2114

Johns, L.E.; Houlston, R.S. A systematic review and meta-analysis of familial colorectal cancer risk. Am. J. Gastroenterol. 2001, 96, 2992–3003.

Tenesa, A.; Dunlop, M.G. New insights into the aetiology of colorectal cancer from genome-wide association studies. Nat. Rev. Genet. 2009, 10, 353–358.

Huxley, R.R.; Ansary-Moghaddam, A.; Clifton, P.; Czernichow, S.; Parr, C.L.;Woodward, M. The impact of dietary and lifestyle risk factors on risk of colorectal cancer: A quantitative overview of the epidemiological evidence. Int. J. Cancer 2009, 125, 171–180.

Watson, A.J.M.; Collins, P.D. Colon cancer: A civilization disorder. Dig. Dis. 2011, 29, 222–228.

Meyerhardt, J.A.; Catalano, P.J.; Haller, D.G.; Mayer, R.J.; Macdonald, J.S.; Benson, A.B.; Fuchs, C.S. Impact of diabetes mellitus on outcomes in patients with colon cancer. J. Clin. Oncol. 2003, 21, 433–440.

Hjartaker A. et al. Subsite-specific dietary risk factors for colorectal cancer: a review of cohort studies. J Oncol 2013, Article ID, 14 pages (2013).

Theodoratou E. et al. Associations between dietary and lifestyle risk factors and colorectal cancer in the Scottish population. Eur J Cancer Prev 23, 8–17 (2014).

Rasool S., Kadla S. A., Rasool V. & Ganai B. A. A comparative overview of general risk factors associated with the incidence of colorectal cancer. Tumor Biol 34, 2469–2476 (2013).

Esposito K. et al. Colorectal cancer association with metabolic syndrome and its components: A systematic review with meta-analysis. Endocrine 44, 634–647 (2013).

Larsson S. C., Orsini N. & Wolk A. Diabetes mellitus and risk of colorectal cancer: a meta-analysis. J Natl Cancer Inst 97, 1679–1687 (2005)

Raskov H., Pommergaard H. C., Burcharth J. & Rosenberg J. Colorectal carcinogenesis—update and perspectives. World J Gastroentero 20, 18151–18164 (2014)

Donohoe C, O’farrell N, Doyle S, Reynolds J (2014). The role of obesity in gastrointestinal cancer: evidence and opinion. Therap Adv Gastroenterol, 7, 38-50.

Давыдов М.И., Аксель Е.М. Статистика злокачественных новообразований в России и странах СНГ в 2008 г.//Вестник Российского онкологического центра им. Н.Н.Блохина РАМН. Том 21, №2 (прил.2). 2010.

Finan PJ, Ritchie JK, Hawley PR. Synchronous and «early» metachronous carcinomas of the colon and rectum. Br J Surg 1987; 74:945-47.

Barillari P, Ramacciato G, De Angelis R et al. Effect of preoperative colonoscopy on the incidence of synchronous and metachronous neoplasms, Acta Chir Scand 1990; 156:

Computed tomographic colonography compared with colonoscopy or barium enema for diagnosis of colorectal cancer in older symptomatic patients: two multicentre randomised trials with economic evaluation (the SIGGAR trials). Health Technol Assess. 2015 Jul;19(54):1-134.

Starck M, Bohe M, Simanaitis M, Valentin L. Rectal endosonography can distinguish benign rectal lesions from invasive early rectal cancers. Colorectal Dis. 2003 May; (3):246-50.

Niekel MC, Bipat S, Stoker J, et al. Diagnostic imaging of colorectal liver metastases with CT, MR imaging, FDG PET, and/or FDG PET/CT: a meta-analysis of prospective studies including patients who have not previously undergone treatment. Radiology. 2010 Dec; 257(3):674-84.

Федянин М.Ю., Трякин А.А., Тюляндин С.А. Адъювантная химиотерапия рака толстой кишки. // Фарматека №7(220) 2011, с.21-27.

Hughes KS, Simon R, Songhorabodi S , et al. Resection of the liver for colorectal carcinoma metastases: a multi-institutional study of patterns of recurrence. Surgery. 1986 Aug; 100(2):278-84.

Oshowo A, Gillams A, Harrison E, et al. Comparison of resection and radiofrequency ablation for treatment of solitary colorectal liver metastases. Br J Surg. 2003 Oct; 90(10):1240-3

Falcone A., Cremolini C., Masi G., et al. FOLFOXIRI/bevacizumab (bev) versus FOLFIRI/bev as first-line treatment in unresectable metastatic colorectal cancer (mCRC) patients (pts): Results of the phase III TRIBE trial by GONO group. J Clin Oncol. 31, 2013 (suppl; abstr 3505).

Федянин М.Ю., Трякин А.А., Тюляндин С.А. Потенциальные предикторы эффективности анти-EGFR-терапии при метастатическом раке толстой кишки. // Онкологическая колопроктология 2013, №2, стр.21-30.

Landmann RG, Weiser MR. Clin Colon Rectal Surg. 2005 Aug;18(3):182-9. Surgical management of locally advanced and locally recurrent colon cancer.

G?enaga KF, Matos D, Wille-J?rgensen P. Cochrane Database Syst Rev. 2011 Sep 7; (9):CD001544. Epub 2011 Sep 7)

Lacy, A.M., et al. Laparoscopy-assisted colectomy versus open colectomy for treatment of non-metastatic colon cancer: a randomised trial. Lancet, 2002. 359(9325): p.

Veldkamp, R., et al., Laparoscopic surgery versus open surgery for colon cancer: short-term outcomes of a randomised trial. Lancet Oncol, 2005. 6(7): p.

Guillou, P.J., et al., Short-term endpoints of conventional versus laparoscopic-assisted surgery in patients with colorectal cancer (MRC CLASICC trial): multicentre, randomised controlled trial. Lancet, 2005. 365(9472): p.

Fleshman, J., et al., Laparoscopic colectomy for cancer is not inferior to open surgery based on 5-year data from the COST Study Group trial. Ann Surg, 2007. 246(4): p.; discussion 662-4

De Salvo GL, Gava C, Lise M et al. Curative surgery for obstruction from primary left colorectal carcinoma: Primary or staged resection. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2006 Issue 2

Khot UP, Lang AW, Murali K, Parker MC. Systematic review of the efficacy and safety of colorectal stents. Br J Surg 2002; 89 (9):.

Meyer F, Marusch F, Coch A, Meyer L, Fuhrer S, Kockerling F, et al. the German Study Group ‘Colorectal Carcinoma (Primary Tumor)’ Emergency operation in carcinomas of the left colon: value of Hartmann»s procedure. Tech Coloproctol. 2004;8:S226–9

Seymour MT, Maughan TS, Ledermann JA et al. Different strategies of sequential and combination chemotherapy for patients with poor prognosis advanced colorectal cancer (MRC FOCUS): a randomised controlled trial. Lancet 2007; 370:.

Cunningham D, Sirohi B, Pluzanska A et al. Two different first-line 5-fluorouracil regimens with or without oxaliplatin in patients with metastatic colorectal cancer. Ann Oncol 2009; 20: 244–250.

Ackland SP, Jones M, Tu D et al. A meta-analysis of two randomised trials of early chemotherapy in asymptomatic metastatic colorectal cancer. Br J Cancer 2005; 93: 1236–1243

Schmoll HJ, Van Cutsem E, Stein A et al. ESMO consensus guidelines for management of patients with colon and rectal cancer. A personalized approach to clinical decision making. Ann Oncol 2012; 23: 2479–2516.

Tournigand C, Andre T, Achille E et al. FOLFIRI followed by FOLFOX6 or the reverse sequence in advanced colorectal cancer: a randomized GERCOR study. J Clin Oncol 2004; 22: 229–237.

Rosa B, de Jesus JP, de Mello EL, et al. Effectiveness and safety of monoclonal antibodies for metastatic colorectal cancer treatment: systematic review and meta-analysis. Ecancermedicalscience. 2015 Oct 15; 9:582.

Приложение А1. Состав рабочей группы

Ананьев В.С., профессор, д.м.н., ведущий научный сотрудник отделения хирургического N3 проктологическое ФГБУ «Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина» Минздрава России;

Артамонова Е.В., д.м.н., ведущий научный сотрудник отделения амбулаторной химиотерапии (дневной стационар) ФГБУ «Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина» Минздрава России;

Ачкасов С.И., профессор, д.м.н., руководитель отдела онкологии и хирургии ободочной кишки ФГБУ «Государственный научный центр колопроктологии им. А.Н. Рыжих» Минздрава России;

Барсуков Ю.А., профессор, д.м.н., главный научный сотрудник отделения хирургического N3 проктологическое ФГБУ «Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина» Минздрава России;

Гордеев С.С., к.м.н., врач-онколог отделения хирургического N3 проктологическое ФГБУ «Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина» Минздрава России;

государственного медицинского университета им. И.И. Мечникова;

Личиницер М.Р., академик РАН, профессор, д.м.н., заведующий отделением химиотерапии и комбинированного лечения злокачественных опухолей ФГБУ «Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина» Минздрава России;

Расулов А.О., д.м.н., заведующий отделения хирургического N3 проктологическое ФГБУ «Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина» Минздрава России;

Сагайдак И.В., профессор, д.м.н., главный научный сотрудник отделения хирургического N7 опухолей печени и поджелудочной железы ФГБУ «Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина» Минздрава России;

Сидоров Д.В., д.м.н., руководитель абдоминального отделения Московского научно-исследовательского онкологического института имени П.А. Герцена — филиал ФГБУ «НМИРЦ» Минздрава России;

Трякин А.А., д.м.н., старший научный сотрудник отделения клинической фармакологии и химиотерапии ФГБУ «Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина» Минздрава России;

Федянин М.Ю., к.м.н., старший научный сотрудник отделения клинической фармакологии и химиотерапии ФГБУ «Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина» Минздрава России;

Шелыгин Ю.А. академик РАН, профессор, д.м.н., президент Общероссийской общественной некоммерческой организации «Ассоциация колопроктологов России», директор ФГБУ «ГНЦК им. А.Н. Рыжих» Минздрава России, главный внештатный специалист колопроктолог Министерства здравоохранения РФ.

Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций:

Студенты медицинских ВУЗов, ординаторы и аспиранты.

Методы, использованные для сбора/селекции доказательств: поиск в электронных базах данных; анализ современных научных разработок по проблеме РБ в РФ и за рубежом; обобщение практического опыта российских и зарубежных специалистов.

Таблица П1 – Уровни достоверности доказательств в соответствии с классификацией Агентства по политике медицинского обслуживания и исследований (AHCPR, 1992)

Уровни достоверности доказательств

Доказательность, основанная на мета-анализе рандомизированных контролируемых исследований

Доказательность, основанная как минимум на одном рандомизированном контролируемом исследовании с хорошим дизайном

Доказательность, основанная как минимум на одном крупном нерандомизированном контролируемом исследовании

Доказательность, основанная как минимум на одном квазиэксперементальном исследовании с хорошим дизайном

Доказательность, основанная на неэкспериментальных описательных исследованиях с хорошим дизайном, типа сравнительных исследований, корреляционных исследований и исследований случай-контроль

Доказательность, основанная на мнении экспертов, на опыте или мнении авторов

Таблица П2 – Уровни убедительности рекомендаций в соответствии с классификацией Агентства исследований и оценки качества медицинского обслуживания (AHRQ, 1994)

Уровень убедительности рекомендации

Уровни достоверности доказательств

Доказательность, основанная как минимум на одном рандомизированном контролируемом исследовании с хорошим дизайном

Доказательность, основанная на хорошо выполненных нерандомизированных клинических исследованиях

Доказательность, основанная на мнении экспертов, на опыте или мнении авторов. Указывает на отсутствие исследований высокого качества

Методы, использованные для формулирования рекомендаций – консенсус экспертов.

Анализ стоимости не проводился и публикации по фармакоэкономике не анализировались.

Метод валидизации рекомендаций:

Внешняя экспертная оценка

Внутренняя экспертная оценка

Описание метода валидизации рекомендаций:

Настоящие рекомендации в предварительной версии рецензированы независимыми экспертами, которые попросили прокомментировать, прежде всего, насколько интерпретация доказательств, лежащих в основе рекомендаций, доступна для понимания.

Получены комментарии со стороны врачей-детских онкологов первичного звена в отношении доходчивости изложения рекомендаций и их оценки важности рекомендаций как рабочего инструмента повседневной практики.

Комментарии, полученные от экспертов, тщательно систематизировались и обсуждались председателем и членами рабочей группы. Каждый пункт обсуждался и вносимые в результате этого изменения в рекомендации регистрировались. Если же изменения не вносились, то регистрировались причины отказа от внесения изменений.

Консультации и экспертная оценка: Проект рекомендаций рецензирован также независимыми экспертами, которых попросили прокомментировать, прежде всего, доходчивость и точность интерпретации доказательной базы, лежащей в основе рекомендаций.

Для окончательной редакции и контроля качества рекомендации повторно проанализированы членами рабочей группы, которые пришли к заключению, что все замечания и комментарии экспертов приняты во внимание, риск систематических ошибок при разработке рекомендаций сведен к минимуму.

Обновления клинических рекомендаций: актуализация проводится не реже чем один раз в три года с учетом появившейся новой информации о диагностике и тактике ведения пациентов с РБ. Решение об обновлении принимает МЗ РФ на основе предложений, представленных медицинскими профессиональными некоммерческими организациями. Сформированные предложения должны учитывать результаты комплексной оценки лекарственных препаратов, медицинских изделий, а также результаты клинической апробации.

При отборе публикаций, как потенциальных источников доказательств, использованная в каждом исследовании методология изучается для того, чтобы убедиться в ее достоверности. Результат изучения влияет на уровень доказательств, присваиваемый публикации, что в свою очередь влияет на силу, вытекающих из нее рекомендаций.

Приложение Б. Алгоритмы ведения пациента

Приложение В. Информация для пациентов

Рекомендации при осложнениях химиотерапии — связаться с химиотерапевтом.

1) При повышении температуры тела 38?C и выше:

Начать прием антибиотиков: по рекомендации химиотерапевта

Диета – механическое, термическое щажение;

Частое полоскание рта (каждый час) – ромашка, кора дуба, шалфей, смазывать рот облепиховым (персиковым) маслом;

Обрабатывать полость рта по рекомендации химиотерапевта

Диета – исключить жирное, острое, копченое, сладкое, молочное, клетчатку. Можно нежирное мясо, мучное, кисломолочное, рисовый отвар. Обильное питье.

Принимать препараты по рекомендации химиотерапевта

Принимать препараты по рекомендации химиотерапевта

Приложение Г.

Сроки контрольных обследований пациента после завершения лечения

Консультация врача-онколога (сбор жалоб +физикальный осмотр)

Онкомаркеры РЭА, СА19.9

УЗИ органов брюшной полости и малого таза

Рентгенография органов грудной клетки

КТ органов грудной и брюшной полости с в/в контрастированием

[1] При выявлении полипов выполняется ежегодно, в случае, если до начала лечения колоноскопия не была выполнена по причине стенозирующей опухоли, ее производят в течение 3?6 мес. после резекции.

Примечание: У пациентов с высоким риском рецидива перерыв между обследованиями может быть сокращен.

Источник: http://medi.ru/klinicheskie-rekomendatsii/rak-obodochnoj-kishki-i-rektosigmoidnogo-otdela-u-vzroslykh_14225/